ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DEL HERPES GENITAL …

1 DIAGN STICO DEL HERPES GENITAL D. Navarro et al P gina 1 de 6. ACTUALIZACI N EN EL DIAGN STICO DEL HERPES GENITAL . David Navarro Ortega, David Navalpotro Rodr guez y Oscar Fraile Santos Servicio de Microbiolog a del Hospital Cl nico Universitario de Valencia Los virus HERPES simplex (VHS) tipos 1 (VHS-1) y 2 (VHS-2), dos alfaherpesvirus estrechamente relacionados, causan el HERPES GENITAL , un problema de salud p blica global, de rango epid mico, cuya verdadera dimensi n empezamos a advertir. En nuestro entorno, el HERPES es la tercera enfermedad de transmisi n sexual (ETS) por orden de frecuencia y la primera causa de lceras anogenitales. Se estima que en el mundo hay alrededor de 90.

2 Millones de individuos que sufren la enfermedad cr nica recurrente sintom tica y, lo que resulta m s inquietante, el n mero de infectados que desconocen serlo podr a exceder esa cifra. En Espa a, al igual que en otros pa ses de la Europa mediterr nea, la prevalencia de la infecci n por VHS-2 en la poblaci n general se sit a en torno al 5-10% y alcanza el 25- 40% cuando se considera nicamente a individuos atendidos en cl nicas de ETS. El VHS-2 causa la mayor a de los HERPES genitales, si bien, durante los ltimos a os, se ha producido un incremento del n mero de casos debidos al VHS-1, particularmente en occidente, en adolescentes y adultos j venes; este hecho es atribuible al aumento de los adolescentes susceptibles al VHS-1 y a un cambio sustancial en el modelo de conducta sexual de la poblaci n.

3 La primoinfecci n GENITAL por ambos VHS es, frecuentemente, asintom tica o subcl nica . En su forma caracter stica, el HERPES anogenital sintom tico cursa con lesiones vesiculosas y ulcerativas dolorosas situadas, generalmente, en los labios y el introito vaginales, glande y prepucio, adenopat as regionales, y, especialmente en la mujer, con disuria; no es infrecuente que se acompa e de s ntomas generales tales como fiebre y cefalea. La infecci n previa por el VHS-1 suele aminorar la sintomatolog a asociada a la primoinfecci n por el VHS-2. Las reactivaciones son asintom ticas en m s del 80% de los casos, independientemente del VHS causal, y los episodios de recurrencia sintom ticos son, en general, menos llamativos cl nicamente que los vinculados a las primoinfecciones.

4 Los VHS-1 y VHS-2 difieren en cuanto a su capacidad de causar lesiones anogenitales recurrentes; el VHS-2 las genera con mayor frecuencia que el VHS-1, particularmente durante el a o siguiente a la primoinfecci n, en una proporci n de 5:1. Es de gran inter s epidemiol gico, por otra parte, el hecho de que mientras que el VHS-1 se excreta infrecuentemente en ausencia de lesiones, el VHS-2 lo hace habitualmente, de forma intermitente (entre 4-75% de los d as del a o) e impredecible (no hay manera de prever qui nes lo har n, en qu medida y con qu frecuencia), de modo que la mayor a de infecciones de novo por el VHS-2 son consecuencia de contactos sexuales con individuos que excretan el virus de forma subcl nica o asintom tica.

5 No hay duda de que la poblaci n sexualmente activa que ignora estar infectada por el VHS-2 es el reservorio m s trascendente del virus y la fuente de diseminaci n de la infecci n. DIAGN STICO DEL HERPES GENITAL . Cuando se manifiesta en su forma protot pica, el HERPES anogenital es relativamente f cil de diagnosticar; se tiene la impresi n, sin embargo, de que se trata de una afecci n infradiagnosticada ; en este sentido, conviene tener presente que las formas at picas de DIAGN STICO DEL HERPES GENITAL D. Navarro et al P gina 2 de 6. presentaci n (peque as fisuras, abrasiones o eritema doloroso en territorio mucocut neo GENITAL ) no son excepcionales.

6 En todo caso, la intervenci n del laboratorio de microbiolog a en el diagn stico del HERPES GENITAL es inexcusable y crucial: permite el diagn stico de las formas at picas aludidas, hace posible la tipificaci n del VHS causal, lo que permite inferir el curso de la infecci n cr nica y la detecci n de excretores asintom ticos de virus -especialmente relevante en la prevenci n del HERPES neonatal-, y, en definitiva, resulta determinante para la monitorizaci n correcta de la infecci n herp tica. EL CULTIVO, EL EXAMEN DIRECTO TRAS TINCI N Y LOS M TODOS DE DETECCI N. DE ANT GENO VIRAL. Durante los ltimos 20 a os el cultivo celular ha sido el m todo diagn stico de referencia.

7 Es esencial conocer lo siguiente en relaci n con el cultivo de los VHS. En primer lugar, la probabilidad de recuperar estos virus en un cultivo celular depende cr ticamente de varios factores: rapidez con que se inocula la muestra: existe una raz n inversa entre el tiempo de demora en el procesamiento del esp cimen y la probabilidad de cultivar estos virus; si la muestra no va a ser inoculada inmediatamente conviene mantenerla en medio de transporte a 4 C hasta su procesamiento, si ste se produce en las siguientes 48 h, o a -20 C si el retraso es mayor. carga viral presente en la muestra: es m s f cil recuperar los VHS a partir de las lesiones presentes en la primoinfecci n que de aquellas que se producen en las recurrencias, en relaci n con el hecho de que la carga viral en las primeras suele ser mayor que en stas (m s de 106 viriones frente a 10 2-103 por 0,2 ml de in culo).

8 En ausencia de lesiones, el cultivo fracasa frecuentemente; en presencia de ellas, depende: los VHS se a slan en m s de un 90% de casos cuando se cultivan ves culas (el l quido intravesicular es la mejor muestra posible) y, en menor medida, cuando se inoculan p stulas (80%); el rendimiento del cultivo disminuye sensiblemente (70%). cuando se procesa el escobillonado de la base de las lceras (no deben utilizarse escobillones de alginato c lcico) y resulta escasamente productivo cuando se emplean costras homogeneizadas (<25%); el cultivo del exudado uretral permite en ocasiones, sobre todo en el var n, el aislamiento de los VHS; por ltimo, el escobillonado rectal en pacientes con HERPES anal es habitualmente in til.

9 Para detectar la excreci n subcl nica o asintom tica de los VHS, en especial del VHS-2, el lavado cervicovaginal es la mejor muestra posible, sensiblemente m s productiva que el escobillonado endocervical o vaginal, si bien la diluci n de la muestra inherente a este tipo de procesamiento reduce la probabilidad de xito cuando el nivel de excreci n viral es bajo. cultivo celular utilizado: si bien los VHS pueden cultivarse en una amplia variedad de tipos celulares, las c lulas primarias de ri n de conejo y las c lulas de rabdomiosarcoma resultan especialmente ventajosas; no obstante, el uso de l neas celulares diploides como las MRC-5 (fibroblastos de pulm n fetal humano) es una buena alternativa, por cuanto son sufridas y est n disponibles comercialmente.

10 Las l neas celulares continuas como las Vero resultan menos sensibles que las anteriores a la infecci n por los VHS. En segundo lugar, el efecto citop tico (ECP) que causan los VHS tarda en ser observable una media de 1-3 d as. Cuando la carga viral presente es de escasa magnitud el plazo puede alargarse hasta los 5-7 d as; aunque el VHS-1 ocasiona un ECP de mayor extensi n que el VHS-2 (forma placas), en la pr ctica no es f cil distinguirlos y, en todo caso, la observaci n de un ECP compatible no es suficiente para diagnosticar la infecci n DIAGN STICO DEL HERPES GENITAL D. Navarro et al P gina 3 de 6. por los VHS. La presencia de sustancias t xicas en el in culo o la infecci n por el VVZ, y en menor medida por el CMV o los Adenovirus, pueden generar ECPs indistinguibles de los que producen los VHS.