Item 84 : Infections à herpès virus de l’enfant et de l ...

1 - Support de Cours (Version PDF) - - Universit M dicale Virtuelle Francophone - Item 84 : Infections herp s virus de l enfant et de l adulte immunocomp tents : herp s cutan et muqueux Coll ge National des Enseignants de Dermatologie Date de cr ation du document 2010-2011 - Support de Cours (Version PDF) - - Universit M dicale Virtuelle Francophone - Table des mati res OBJECTIFS .. 3 I Diagnostic et volution .. 7 Primo-infection herp tique .. 7 Formes inapparentes .. 7 Primo-infection buccale (gingivo-stomatite herp tique aigu ) (HSV1) .. 7 Primo-infection herp tique g nitale (HSV2 >> HSV1) .. 8 Autres formes symptomatiques .. 10 Formes graves .. 10 Chez l immunod prim .. 10 Chez l atopique .. 10 Chez la femme enceinte .. 11 Chez le nouveau-n.

2 11 Herp s r current .. 11 Forme habituelle .. 11 Formes cliniques .. 12 Selon le si ge .. 12 Selon la gravit .. 14 Selon l volution .. 15 Diagnostic .. 15 Diagnostic direct .. 15 Culture 15 Recherche d antig nes .. 15 D tection du g nome par PCR .. 15 Cytodiagnostic de Tzanck .. 16 Diagnostic indirect (s rologie) .. 16 Indications des examens biologiques .. 16 En dehors de la 16 - Support de Cours (Version PDF) - - Universit M dicale Virtuelle Francophone - Au cours de la grossesse .. 16 l entr e en travail .. 17 Chez le nouveau-n .. 17 II Traitement .. 17 Moyens th rapeutiques .. 17 Indications .. 17 Herp s orofacial .. 17 Herp s g nital .. 18 Herp s ophtalmique .. 19 Herp s n onatal .. 19 Herp s de la femme enceinte .. 19 Primo-infection.

3 19 R currence .. 19 Points Essentiels .. 20 OBJECTIFS ENC : Diagnostiquer et traiter une pouss e d herp s cutan et muqueux. Diagnostiquer et traiter une varicelle et en conna tre les complications. Diagnostiquer et traiter un zona dans ses diff rentes localisations. Pr ciser les complications de la maladie herp tique chez la femme enceinte, le nouveau-n et l atopique. SPECIFIQUE : Diagnostiquer et traiter une pouss e d herp s cutan et muqueux. Pr ciser les complications de la maladie herp tique chez la femme enceinte, le nouveau-n et l atopique. - Support de Cours (Version PDF) - - Universit M dicale Virtuelle Francophone - La conf rence de consensus sur l herp s cutan et muqueux date de novembre 2001. pid miologie L Herpes simplex virus (HSV) est un virus ADN dont on conna t deux types, HSV1 et HSV2, ayant un grand degr d homologie mais diff renci s par des crit res structuraux et pid miologiques.

4 Classiquement, HSV1 infecte plut t la partie sup rieure du corps et HSV2 plut t la r gion g nitale, responsable d une infection sexuellement transmise (IST) et de l herp s du nouveau-n contamin au passage de la fili re g nitale. Cette distinction n est pas absolue car on peut isoler HSV1 de l sions g nitales (20 % des r currences et pr s de 50 % dans les primo- Infections ). La pr valence des Infections HSV2 est en constante augmentation depuis une quinzaine d ann es, pouvant atteindre 15 30 % de la population g n rale, 50 % chez les h t rosexuels ayant une IST, 70 % chez les homosexuels. L herp s g nital est actuellement la premi re cause d rosion/ulc ration g nitale dans les pays d velopp s. La contamination survient surtout dans les deux premi res d cennies de la vie sexuelle.

5 Les facteurs de risque d infection HSV2 sont : le sexe f minin ; la pr cocit du premier rapport sexuel ; le nombre de partenaires sexuels ; les ant c dents d IST ; l infection VIH (une s rologie VIH doit tre syst matiquement propos e un patient consultant pour herp s g nital) ; un niveau socio- conomique bas. L impact de l herp s g nital est majeur sur la vie affective, sexuelle et sociale des sujets atteints. L pid miologie de l herp s n onatal est abord e plus loin. - Support de Cours (Version PDF) - - Universit M dicale Virtuelle Francophone - Physiopathologie L HSV se transmet par contact direct muqueux ou cutan o-muqueux avec un sujet excr tant du virus . Elle est favoris e par des alt rations du rev tement pith lial. Primo-infection La primo-infection herp tique est le premier contact infectant muqueux ou cutan , symptomatique ou asymptomatique, avec les virus HSV1 ou virus p n tre par une br che cutan o-muqueuse et se multiplie dans les cellules pith liales.

6 Puis il dispara t et va, apr s cheminement dans le nerf sensitif, se localiser dans le ganglion nerveux correspondant o il reste quiescent en apparence (latence virale), car la transcription du g nome viral n aboutit pas l expression des prot ines virales. Dans la primo-infection, la dur e de l excr tion virale est en moyenne de 8 jours mais peut atteindre 20 jours. Dans son rep re ganglionnaire, le virus herp tique est tr s peu accessible au syst me immunitaire et aux th rapeutiques. La primo-infection g nitale : R activation Les r activations sont des p riodes de r plication virale, s par es par des p riodes de latence. Elles surviennent sous deux formes : la r currence qui est l expression clinique d une r activation virale chez un patient pr alablement infect par le m me type viral ; l excr tion virale asymptomatique qui se d finit comme la d tection d HSV1 ou HSV2 en l absence de signes fonctionnels ou de l sions visibles par le patient ou le m decin.

7 L excr tion virale asymptomatique est intermittente mais constitue galement un mode de transmission d montr de l herp s g nital (notamment chez des femmes ayant plus de 12 r currences par an) et de l herp s n onatal. tout moment, sous des influences diverses, l tat de latence peut tre rompu et le virus vient par voie axonale centrifuge recoloniser le territoire cutan o-muqueux o avait eu lieu la primo-infection. Il y provoque des l sions plus limit es (r currences), mais volontiers r cidivantes. La dur e de l excr tion virale est de 2 4 jours en cas de r currence. La fr quence des r currences est plus lev e en cas d herp s g nital HSV2 qu HSV1. - Support de Cours (Version PDF) - - Universit M dicale Virtuelle Francophone - La fr quence des r currences d pend de la qualit des d fenses immunitaires, cellulaires surtout.

8 Les ultraviolets en inhibant les fonctions immunitaires cutan es favorisent les r currences herp tiques lors des expositions solaires. Infection initiale non primaire Une infection initiale non primaire est le premier contact infectant symptomatique ou asymptomatique avec le virus HSV1 ou HSV2, chez un sujet pr alablement infect par l autre type viral. La pr sence d une infection pr alable par l un des deux types d HSV n emp che pas une infection par l autre type. Les sympt mes cliniques sont alors g n ralement moins s v res. HSV1 semble mieux adapt l infection et aux r activations dans le territoire orofacial et HSV2 l infection et aux r activations g nitales. Transmission m re-enfant L herp s n onatal est grave avec un risque de mortalit et de s quelles neurosensorielles lev chez le nouveau-n terme.

9 La fr quence des Infections n onatales est d environ 3/100 000 grossesses en France (20 cas par an). L infection n onatale est due HSV2 dans environ 2/3 des cas. La pr maturit augmente le risque de contamination f tale et n onatale. Le nouveau-n peut se contaminer de trois fa ons : in utero ; l accouchement ; pendant la p riode postnatale, par la m re ou par un autre membre de l entourage. - Support de Cours (Version PDF) - - Universit M dicale Virtuelle Francophone - I DIAGNOSTIC ET EVOLUTION PRIMO-INFECTION HERPETIQUE Formes inapparentes Les formes inapparentes sont les plus fr quentes. Ainsi, la plupart des adultes sont porteurs d anticorps sans avoir aucun souvenir de l herp s initial. Primo-infection buccale (gingivo-stomatite herp tique aigu ) (HSV1) Elle survient le plus souvent chez le petit enfant partir de 6 mois, quand les anticorps maternels ont disparu.

10 Apr s une incubation de 3 6 jours, pr c d e d algies, de dysphagie, d hypersialorrh e, elle appara t dans un contexte de malaise g n ral avec une fi vre d passant souvent 39 C. Sur les gencives tum fi es et saignantes et sur la muqueuse buccale se d veloppent des rosions gris tres, serties d un lis r rouge, coalescentes en rosions polycycliques, couvertes d un enduit blanch tre (Figure 1). - Support de Cours (Version PDF) - - Universit M dicale Virtuelle Francophone - Figure 1 : Gingivo-stomatite herp tique aigu Quelques v sicules group es en bouquet ou cro teuses sont visibles sur les l vres ou le menton. L haleine est f tide, l alimentation impossible. Il existe des ad nopathies cervicales sensibles. Malgr ces caract res impressionnants, l volution est favorable en 10 15 jours.