Suivi de la TSH et amiodarone - Réalités Cardiologiques

1 REVUES GENERALES Th rapeutiqueLe dosage de TSH doit tre syst matique avantla mise sous amiodarone , y compris en situationd urgence. Il est suffisant pour confirmerl euthyro ce cas, et en l absence d ant c dentsthyro diens, un contr le de la TSH tous les6 mois est indispensable, le temps de la dur edu traitement mais aussi jusqu 1 an 18 moisapr s l arr t de l formule biologique normale d un sujet sousamiodarone dans les 3 premiers mois detraitement est : T4 libre lev e, T3 libre basse ounormale basse, TSH mod r ment lev e. Unesimple l vation de la T4 libre n est passynonyme d hyperthyro die.

2 Apr s 3 mois deprise d amiodarone , la TSH se cart de cette formule impose de prendrel avis d un endocrinologue, de s interroger sur lecaract re indispensable ou non du traitementpar amiodarone , et de prendre l avis ducardiologue qui a prescrit ce traitement. COMMENT S ADAPTE LA THYROIDE A UNE SURCHARGE IODEE ?La thyro de dispose de m canismes d adaptation lui permettant de synth tiserles hormones T3 et T4 de mani re normale, malgr des apports iod s quivarient tr s largement selon les pays et le type d alimentation. L adaptation dela fonction thyro dienne une surcharge iod e brutale permet la thyro de de g rer des modifications tr s importantes de ces apports, pouvant d passerplusieurs centaines de fois les valeurs habituelles.

3 Ces m canismes sont parfoisen d faut chez l adulte, conduisant des dysthyro dies pouvant survenir surthyro de saine ou apports moyens d iode varient, en Europe occidentale, de 50 100 g parjour en moyenne. On parle de surcharge au-del de 500 g par jour. Les causesde surcharges iod es sont domin es par les apports iatrog nes, et en particulierl captage de l iodurepar les cellules thyro diennes est un processus actif,consommateur d nergie, effectu contre un gradient lectrochimique parun transporteur membranaire situ au p le lat robasal des thyr ocytes (duc t des capillaires) appel NIS (Natrium Iodine Transporter) ou sympor-teur de l iodure.

4 NIS a t clon et ses propri t s physiologiques et phy-siopathologiques sont en grande partie connues [1]. La clairance de l iodure,de l ordre de 35 , est dite adaptative : elle s adapte la concen-tration de l iodure plasmatique et donc aux apports alimentaires d activit du symporteur de l iodure est r gul e par la TSH mais aussi parl iodure intrathyro dien avec diminution d activit et acc l ration du turn-over(ce qui entra ne une diminution du nombre de mol cules de NIS) en casde surcharge iod organification de l iodes effectue au p le apical des thyr ocytes.

5 L iodureest oxyd et incorpor la thyroglobuline (Tg), ce qui conduit des r sidusmono- et diiodotyrosyls MIT et DIT. L organification de l iode fait intervenirla pendrine et la thyroperoxydase. La pendrine permet le transport apical del iodure vers la collo de et sa pr sentation la thyroperoxydase [2]. La thy- Suivi de la TSH et amiodaroneL. LEENHARDTS ervice de M decine Nucl aire,Groupe Hospitalier Piti -Salp tri re, auteur a d clar ne pas avoir de conflit d int r tconcernant les donn es publi es dans cet article. Th rapeutiqueroperoxydase permet l oxydation de l iodure n cessaire l organification.

6 L activit de la thyroperoxydase est bloqu epar une forte concentration intrathyro dienne en iodure. Lem canisme est une diminution de la production d H2O2, sub-strat de la hormones T3 et T4se forment au sein de la thyroglobu-line par couplage MIT + DIT ou DIT + DIT. La thyroglobu-line est stock e dans la collo de qui constitue une r served hormones thyro diennes correspondant aux besoins de 30 90 jours. La thyro de contient 10 20 mg d iode. La d grada-tion enzymatique de la thyroglobuline lib re quotidiennementenviron 25 g de T3 et 100 g de T4 (contenant 70 g d iode)qui passent dans le limination urinaire de l iodure a une clairance non adap-tative (stable quelle que soit la concentration de l iodure plas-matique) de 35 50 En situation d quilibre, laquantit d iode mesur e dans les urines recueillies pendant24 heures est la meilleure estimation de l ingestion quoti-dienne d existe trois points principaux de contr le du m tabo-lisme de l iode [3].

7 L entr e d I-dans les thyr ocytes, l activit du syst me enzymatique d oxydo-r duction (thy-roperoxydase), l internalisation des mol cules de Tg partir de la lumi redes captage de l I-est d pendant du niveau d expression duNIS qui est r gul par la TSH au niveau transcriptionnel. Lefonctionnement du syst me d oxydo-r duction est d pendantde l approvisionnement en H2O2. La production de H2O2parle syst me Thox/Duox est r gul e par le Ca2+ TSH contr le l internalisation de la Tg, mais les mol culescibles de l action de la TSH ne sont pas identifi es.

8 CONSEQUENCES D UNE SURCHARGE IODEEPAR L AMIODARONELa surcharge iod e due l amiodarone est massive et prolon-g e. Un comprim de 200 mg (dose quotidienne) apporte75 mg d iode, dont 9 mg vont tre lib r s, soit 90 fois la dosequotidienne moyenne consomm e en France. L amiodarones accumule dans le tissu adipeux, la thyro de et le c ur. Celaprovoque dans les thyr ocytes un blocage transitoire del organification de l iodure par diminution de la productiond H2O2, puis du captage de l iodure par la thyro de par effetdirect sur le transporteur NIS. Ce processus est appel effetWolff-Chaikoff [4].

9 Puis la thyro de s adapte la surchargeiod e avec retour en 48 heures la normale de la concentra-tion intrathyro dienne de l iodure et lev e de l inhibition del organification, processus appel chappement l effetWolff-Chaikoff .Des donn es r centes rapportent que la dron darone d nu ed iode peut, tout comme l amiodarone , induire une inhibitiondu captage de l iodure, mais par un m canisme ne mettant pasen jeu le NIS [5].En plus de cet effet Wolff-Chaikoff, l iodure de l amiodarone ,pr sent en concentration tr s lev e, devient directementtoxique pour la cellule thyro dienne [6].

10 Une n crose des cel-lules thyro diennes peut tre induite par l administration dequantit s pharmacologiques d iodure. Il s ensuit une lib ra-tion des stocks intrathyro diens d hormones thyro diennesd j form es. On parle, dans ce cas, d une v ritable thyro diteinduite par l iode. VARIATIONS NORMALES DE LA FONCTIONTHYROIDIENNE SOUS AMIODARONEL amiodarone inhibe la 5 d siodase p riph rique qui conver-tit la T4 en T3. Cet effet conduit une diminution de la interpr tation des dosages hormonaux au cours d un traite-ment par amiodarone doit donc tre prudente (tableau I).