Sumatriptan Mylan 50 mg 100 mg - huisarts.be

1 Identifi cation du patientNom: Pr nom: (Collez ici la vignette de votre mutuelle)Date, signature et cachet :Demande de remboursementJe soussign (e), Docteur en m decine, certifi e que l tat de sant de mon patient n cessite le recours au Sumatriptan Mylan Zolmitriptan Odis MylanMigraine diagnostiqu e sur base des crit res et pr sentant des crises s v res et invalidantes insuffi samment contr l es par les autres traitements de la crise utilis s la dose ad quate. Instauration du traitement pour une dur e de 6 mois concurrence de 12 comprim s maximum :Compl ter le rapport (voir verso). Prolongation du traitement pour une dur e de 12 mois concurrence de 24 comprim s maximum: Le traitement par Sumatriptan Mylan /Zolmitriptan Odis Mylan , ayant d j fait l objet d une demande de remboursement, est effi cace chez ce ter le rapport (voir verso). Prolongation du traitement pour une p riode de 12 mois maximum concurrence chaque fois de 24 comprim s maximum : Car r ponse th rapeutique insuffi santeou Si 12 comprim s par 6 mois ne suffi sent le rapport motiv du m decin sp cialiste en neurologie ou neuropsychiatrieconfi rmant la n cessit de la poursuite du traitement (voir verso).

2 Traitement de la migraine Sumatriptan Mylan 50 mg 100 mg Zolmitriptan Odis Mylan 2,5 mg 5 mgVeuillez cocher toutes les cases n cessaires la demandeJe soussign (e), Docteur en m decine, atteste de la n cessit pour mon patient, d tre trait par la sp cialit Sumatriptan Mylan pour cause de : Zolmitriptan Odis Mylan Instauration du traitement (6 mois /12 comprim s maximum) - Rapport Diagnostiqu e sur base des crit res MIGRAINE SANS AURA :- Au moins 5 crises satisfaisant aux crit res suivants :- dur e de la crise entre 4 et 72 heures (sans traitement ou si chec du traitement);- c phal e ayant 2 au moins des caract res suivants :I. unilat ral,II. pulsatile, III. intensit mod r e s v re,IV. aggrav e par les activit s physiques de routine (marche, mont e des ) ou obligeant les c phal e accompagn e par un des sympt mes suivants :I.

3 Naus es et/ou vomissements,II. photophobie et L examen clinique ne sugg re pas de pathologie sous-jacente. MIGRAINE AVEC AURA :- Au moins 2 crises c phalalgiques avec au moins 3 des caract ristiques suivantes :- au moins un sympt me d aura r versible sugg rant une dysfonction c r brale focale- au moins un sympt me d aura se d veloppant graduellement pendant plus de 4 minutes ou au minimum 2 sympt mes d aura successifs- aucun sympt me d aura ne dure plus de 60 minutes- la c phal e survient au plus tard dans les 60 minutes qui suivent la fi n de l aura- L examen clinique ne sugg re pas de pathologie sous-jacente. Avec crises s v res et invalidantes insuffi samment contr l es par les autres traitements de la crise : (indiquez les traitements suivis) Prolongation du traitement (12 mois / 24 comprim s maximum) - Rapport motiv L effi cacit du traitement par Sumatriptan Mylan est d montr e par les faits suivants : Zolmitriptan Odis Mylan Prolongation du traitement (12 mois / 24 comprim s maximum) - Rapport motiv du m decin sp cialiste en neurologie ou neuropsychiatrieLa r ponse th rapeutique est insuffi sante ou 12 comprim s par 6 mois ne suffi sent pas, n anmoins une prolongation du traitement s av re n cessaire pour les raisons suivantes : MigraineDate, signature et cachet :Veuillez cocher toutes les cases n cessaires la dema