SYNDROMES CANALAIRES DES NERFS AXILLAIRE, …

1 SYNDROMES CANALAIRES DES NERFS AXILLAIRE, MUSCULO-CUTANE ET RADIAL AU COUDE J. de LECLUSE M decine physique et R ducation Traumatologie du sport H pital National 14 rue du val d Aosne Saint-Maurice 94410 Institut Nollet 23 rue Brochant Paris 75017 _____ Le syndrome canalaire se d finit comme la traduction clinique d'un conflit contenant - contenu entre un tronc nerveux p riph rique et une r gion anatomique particuli re de son trajet, o les conditions locales peuvent tre responsables de ph nom nes irritatifs et inflammatoires conduisant la souffrance du nerf. Au membre sup rieur, il est d crit plusieurs SYNDROMES CANALAIRES . Nous pr sentons des localisations peu fr quentes et particuli res par leur topographie et leur clinique, concernant les NERFS axillaire, musculo-cutan et radial. LE syndrome CANALAIRE DE L ESPACE QUADRILATERE DE VELPEAU (Nerf axillaire, anciennement circonflexe) Ce syndrome correspond la compression du paquet vasculo-nerveux constitu du nerf axillaire (nerf circonflexe) et de l art re circonflexe hum rale post rieure dans son passage dans l espace quadrilat re lat ral (anciennement hum ro-tricipital) dit de Velpeau.

2 Il est limit en haut par le bord inf rieur du muscle petit rond (teres minor), en bas par le muscle grand rond (teres major), en dedans par la longue portion du muscle triceps brachial et en dehors par le bord m dial de l extr mit proximale de l hum rus. D crit par Cahill et Palmer en 1983 [1], le syndrome canalaire de l espace quadrilat re de Velpeau l se principalement le nerf axillaire. RAPPEL ANATOMIQUE Le nerf axillaire est, avec le nerf radial, une des deux branches terminales du tronc secondaire post rieur (dorsal) du plexus brachial (C5-C6). Il s en d tache la hauteur de l apophyse coraco de. Initialement, le nerf axillaire est en dehors du nerf radial, en arri re de l art re axillaire et du muscle petit pectoral (pectoralis minor), et en avant du muscle subscapulaire. Il se dirige dans la profondeur du creux axillaire en bas et en dehors pour rejoindre, le long du bord inf rieur du muscle subscapulaire, l art re circonflexe hum rale post rieure.

3 Accompagn de cette art re, qui chemine sous lui, le nerf axillaire traverse le quadrilat re de Velpeau. A la sortie du quadrilat re, juste en dessous de la capsule articulaire gl no-hum rale, le nerf axillaire contourne, avec l art re circonflexe hum rale post rieure, d avant en arri re le col chirurgical de l hum rus, puis se divise sous le delto de en deux branches : - une branche ant rieure (sup rieure), qui innerve la partie ant rieure et moyenne du muscle delto de ; - une branche post rieure (inf rieure), qui innerve la partie post rieure du muscle delto de, le muscle petit rond et parfois les faisceaux inf rieurs du muscle subscapulaire. Ces deux branches se terminent par des rameaux cutan s perforants destin es la partie sup ro-lat rale du moignon de l paule. Le nerf axillaire distribue galement lors de son trajet une deux collat rales la surface ant rieure de la capsule articulaire.

4 Ainsi, le nerf axillaire assure l innervation motrice des muscles delto de et petit rond et l innervation sensitive de la surface ant rieure de la capsule articulaire et du moignon de l paule. ETIOPATHOGENIE Le nerf axillaire est le plus souvent l s , par tirement, lors d un traumatisme violent de l paule : luxation ant ro-interne de la gl nohum rale, fracture de l extr mit sup rieure de l hum rus, fracture de l omoplate [2,3]. Dans ces causes traumatiques, l atteinte isol e du nerf axillaire est peu fr quente (8%). Le plus souvent la l sion du nerf axillaire se combine avec celle du nerf suprascapulaire, du nerf radial et/ou du nerf musculo-cutan [4]. Dans les l sions combin es, il s agit d un ph nom ne de traction, sur les troncs secondaires avec des l sions en continuit , qui se situe entre le muscle petit pectoral et l origine des NERFS p riph riques.

5 La l sion du nerf axillaire peut galement tre li e une contusion unique provoqu e par un choc direct de la r gion axillaire post rieure, ou tre secondaire une compression prolong e, comme cela s observe apr s intervention chirurgicale sur l paule. La l sion du nerf dans l espace quadrilat re de Velpeau est plus rare et rentre dans le cadre d un syndrome canalaire. Cet espace subit des modifications anatomiques avec les mouvements du membre sup rieur : en abduction du bras la longue portion du triceps brachial se rapproche de l hum rus, et la rotation lat rale du bras plaque le petit rond contre le biceps brachial. Ces deux mouvements, souvent r alis s lors des activit s sportives, concourent fermer l orifice d entr e et r tr cir l espace quadrilat re favorisant de fait la compression des l ments vasculo-nerveux qui le traversent.

6 La pr sence de bandes fibreuses traversant l espace quadrilat re serait galement un facteur de compression neuro-vasculaire lors de leur mise en tension par le bras port en abduction et rotation lat rale et/ou m diale [1,5-7]. Les cas rapport s de syndrome canalaire de l espace de Velpeau chez les sportifs concernent avant tout des sports de lancer et de smash : baseball [8,9], tennis [10], volley [11]. D autres causes de compression du nerf axillaire dans l espace quadrilat re sont d crites. Il s agit de compressions extrins ques li es une hypertrophie musculaire du triceps brachial [6,12], un kyste paragl no dien d veloppement post ro inf rieur [9,12-16], ou des ost ophytes agressifs du rebord post rieur de la gl ne [1]. CLINIQUE Les patients pr sentant un syndrome canalaire de l espace quadrilat re sont jeunes pour la plupart et volontiers sportifs (baseball, tennis, volleyball, natation, ).

7 Le bras dominant est le plus souvent concern . Le syndrome de l espace quadrilat re se traduit par : - Des douleurs progressives, intermittentes, profondes avec parfois une recrudescence nocturne. Ces douleurs sont souvent diffuses ou pr dominent la face post rieure de l paule et peuvent irradier vers la face externe du bras et l avant-bras. Elles sont exacerb es par l l vation ant rieure, l abduction et la rotation lat rale du bras. - Une sensation de faiblesse de l paule ainsi que des paresth sies mal syst matis es du moignon de l paule sont parfois signal es par le patient. - Une par sie des muscles delto de et petit rond. La faiblesse des 3 faisceaux du muscle delto de est mise en vidence par l l vation ant rieure contrari e du bras pour le faisceau ant rieur, l abduction contrari e du bras pour le faisceau moyen et la r tropulsion contrari e du bras pour le faisceau post rieur.

8 Un d ficit de la rotation lat rale contrari e du bras, coude au corps, t moigne d une par sie du muscle petit rond. La longue portion du muscle triceps brachial doit tre syst matiquement test e en s opposant l extension du coude, le bras en l vation ant rieure 90 et en rotation interne. La branche motrice de la longue portion du triceps brachial naissant le plus souvent du nerf axillaire pr s ou juste en amont de la division du faisceau post rieur, la pr sence d un d ficit de l extension du coude atteste d une l sion proximale du nerf axillaire - Une hypoesth sie du moignon de l paule et une anesth sie d une zone arrondie de 5cm de diam tre en regard du V delto dien. - Un point lectivement douloureux la palpation de la paroi post rieure du creux axillaire, au niveau de l espace quadrilat re. EXAMENS COMPLEMENTAIRES - Les radiographies de l paule sont en r gle normales.

9 Elles permettent de mettre en vidence une ventuelle compression directe d origine osseuse, comme des s quelles de fractures ou des ost ophytes [17]. - L chographie [18] Le nerf axillaire est difficile visualiser en chographie en raison de sa petite taille. Cependant, dans les formes s v res ou anciennes, l chographie peut montrer une amyotrophie et/ou une augmentation de l chog nicit , reflet d une involution graisseuse musculaire, du petit rond et/ou du delto de. De m me, l chographie en mode doppler couleur peut d voiler une perturbation unilat rale du flux dans l art re circonflexe hum rale post rieure lors des man uvres d abduction et de rotation lat rale du bras, faisant voquer une compression locale. - L lectromyogramme peut confirmer la d nervation musculaire (petit rond principalement) mais il n est pas rare que l lectromyogramme soit peu contributif au diagnostic [19].

10 - L IRM Elle est actuellement l examen de choix pour voquer le diagnostic. L IRM montre le retentissement musculaire de la compression nerveuse : au stade pr coce un d me diffus et homog ne des muscles petit rond et/ou delto de, sous la forme d un hypersignal sur les s quences pond r es T2 ; au stade tardif une involution graisseuse et une atrophie de ces m mes muscles sur les s quences pond r es T1. Il faut toutefois interpr ter avec prudence les signes de d nervation s lective du muscle petit rond car ils sont retrouv s chez 3% des patients b n ficiant d une IRM de leur paule douloureuse, associ e dans 91,6% d autres l sions (de la coiffe, acromio-claviculaire, du ) dont la plupart n avait pas de retentissement clinique [20] ou de sympt me de l espace quadrilat re [21]. La r alisation dune angio-IRM peut d voiler une occlusion unilat rale dynamique de l art re circonflexe hum rale post rieure lors de l abduction-rotation lat rale du bras, mais la pertinence de la compression vasculaire demeure discut e puisque qu elle est observ e chez 80% de sujets sains asymptomatiques [22].