SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS DE BONNES …

1 SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS DE BONNES pratiques PROFESSIONNELLESPERSONNES HANDICAP ES SYNTH SE ET OUTILS pratiques DE COOPERATION ET DE COORDINATION DU PARCOURS DE LA PERSONNE EN SITUATION DE HANDICAPINCLUSION SOCIALE PROTECTION DE L ENFANCE PERSONNES HANDICAP ES PERSONNES G ES SYNTHESE pratiques DE COOP RATION ET DE COORDINATION DU PARCOURS DE LA PERSONNE EN SITUATION DE HANDICAP | 1 MODE D EMPLOI Ce document est une synth se des RECOMMANDATIONS de BONNES pratiques professionnelles (RBPP) et des outils int gr s dans le volet 1 et 2 pratiques DE COOP RATION ET DE COORDINATION DU PARCOURS DE LA PERSONNE EN SITUATION DE HANDICAP. L organisation de cette synth se lui est propre. Elle ne reprend pas l identique la structure des RECOMMANDATIONS Plan de la synth se Les parties abord es et les outils Introduction Qu est-ce que la coordination ?

2 2 Quels sont les enjeux de la coordination ? 2 1. Le pr requis la transition et tous types de coordination : l valuation Pourquoi partir des besoins, attentes et aspirations de la personne ? 3 Quel recueil permet de construire le projet personnalis inscrit dans un parcours de vie ? 3 Comment recueillir et valuer les besoins, les attentes et les aspirations de la personne ? 4 Quel partage et quelle transmission de ces informations ? 4 2. Identifier des acteurs de la dynamique du projet de vie de la personne Qu est-ce que le dispositif ressource ? 5 Outil : sch ma du dispositif ressource 5 Comment rendre la personne actrice de son projet ? 6 Quelles sont les ressources de l entourage de la personne ? 6 Quelles sont les ressources de l ESSMS accompagnant la personne ? 7 Outil : analyse des ressources et limites de l ESSMS 8 Quelles sont les ressources du territoire ?

3 8 Qui est la personne assurant la fonction de coordination ? Quelles sont ses missions ? 9 3. Se coordonner - construire le dispositif ressource sur le territoire Quelles sont les modalit s de coordination entre les acteurs du dispositif ? 11 Outil : Charte partenariale 12 Outil : Convention de coop ration 14 4. Renforcer la coordination Outil : les niveaux de coordination selon les situations 15 Coordination : pourquoi s int resser aux transitions ? 17 Coordination : comment pr parer les transitions ? 17 Coordination : qu est-ce qu un plan de transition ? 18 Comment mettre en uvre le plan de transition entre les acteurs ? 18 5. Am liorer la coordination Comment valuer la coordination ? 20 Outil : sch ma des besoins identifi s et des acteurs en pr sence 20 En bref : les incontournables de la coordination 21 SYNTHESE pratiques DE COOP RATION ET DE COORDINATION DU PARCOURS DE LA PERSONNE EN SITUATION DE HANDICAP | 2 Qu est-ce que la coordination ?

4 La coordination a pour finalit d organiser la compl mentarit et la continuit des prises en charge et des accompagnements, notamment entre les trois secteurs d activit 1 suivants : o le secteur sanitaire, qui recouvre la m decine de ville et les tablissements de sant essentiellement hospitaliers ; o le secteur social, qui concerne les actions visant l insertion sociale et professionnelle des personnes ; o le secteur m dico-social, qui regroupe les services apportant de l aide et des soins aux personnes vivant domicile et les tablissements (avec ou sans h bergement) accueillant des personnes en situation de handicap. Quels sont les enjeux de la coordination ? La construction d un dispositif ressource et l identification d une personne assurant la fonction de coordination ont pour but de : o garantir la compl mentarit , la coh rence des interventions et leurs n cessaires ajustements ; o coordonner les professionnels amen s intervenir pour faciliter le parcours de la personne ; o positionner l tablissement comme une ressource du territoire.

5 Les interventions aupr s d une m me personne peuvent tre r alis es dans des contextes vari s, dans un service ou tablissement, et par des intervenants de diff rents secteurs. L absence d valuation coordonn e (des besoins et capacit s des personnes), de continuit de l accompagnement et de coh rence des pratiques sont des facteurs de risque pour la qualit de vie de la personne. 1 MA Bloch, L. H naut. Coordination et parcours. La dynamique du monde sanitaire, social et m dico-social. Dunod. 2014. INTRODUCTION SYNTHESE pratiques DE COOP RATION ET DE COORDINATION DU PARCOURS DE LA PERSONNE EN SITUATION DE HANDICAP | 3 1Le pr requis la transition et tous types de coordination : l valuation Pourquoi partir des besoins, attentes et aspirations de la personne ?

6 Le recueil des besoins, attentes, habitudes de vie et aspirations de la personne permet de : o conna tre ses caract ristiques ; o prendre en compte ses ressources, ses comp tences ; o d finir objectivement les diff rents besoins, la nature et l intensit de l accompagnement (aides humaines et mat rielles). Ce recueil permet de formaliser le projet de vie de la personne et de construire son projet personnalis . Les besoins, attentes et aspirations de la personne voluent et n cessitent d tre r valu s r guli rement. Quel recueil permet de construire le projet personnalis inscrit dans un parcours de vie ? Chaque acteur doit tre conscient que pour que soit respect le parcours de vie de la personne, il a un r le tenir. Ce r le sera compl mentaire celui d un autre acteur impliqu . Il importe que les divers acteurs de l accompagnement (ant rieurs et futurs) prennent en compte l valuation de l' quipe pluridisciplinaire MDPH pour viter les redondances.

7 Recueil de l information En accord avec la personne et/ou son repr sentant l gal et dans le respect des dispositions l gales en mati re de partage de l information, il est indispensable de recueillir de fa on rigoureuse : les informations la concernant, c'est- -dire : o les l ments de son parcours de vie ; o son projet de vie ; o ses rythmes et ses choix de vie ; o ses habitudes de vie, ses aspirations, ses pr f rences et ses aversions ; o sa situation (vit-elle au domicile avec ou sans accompagnement m dico-social ou est-elle accueillie dans une autre structure ?) ; o les diff rents milieux dans lesquels elle volue (par exemple dans le cadre de ses loisirs), les acteurs en pr sence dans ces milieux et les personnes ressources de son entourage ; o les liens tiss s avec les acteurs de proximit (voisins, commer ants, pharmacies, quipements publics, lus, etc.)

8 ; o ses r les sociaux ; o les facteurs de risque susceptibles d engendrer des situations difficiles et les facteurs de protection mettre en place. o le diagnostic, les handicaps associ s, le parcours de sant , les probl mes somatiques et psychologiques et les traitements suivis ; Recueil des valuations Au niveau personnel, les domaines du fonctionnement valuer peuvent tre : o La communication ainsi que les modalit s de communication et outils utilis s (volet r ceptif et expressif) ; o les habilet s sociales, l adaptation sociale et plus particuli rement les interactions sociales ; o les fonctions cognitives et des apprentissages ; o les motions ; o la sensorialit et la motricit ; Pr requis SYNTHESE pratiques DE COOP RATION ET DE COORDINATION DU PARCOURS DE LA PERSONNE EN SITUATION DE HANDICAP | 4 Ces valuations et les apprentissages sont mettre en lien et r valuer directement dans diff rents environnements: o la vie quotidienne, l autonomie et les d placements ; o les relations sociales et familiales; o les relations affectives et sexuelles ; o l habitat ; o les activit s socialisantes et l insertion professionnelle ; o les activit s de culture, sport, loisirs et vacances.

9 Attention, l impact de l environnement sur son comportement et sa participation, et plus particuli rement les situations de comportements-probl mes ; ATTENTION ! Les valuations ne sont pas forc ment r aliser simultan ment. Elles d pendent des besoins, attentes et aspirations rep r s et sont r aliser en fonction des interactions entre les domaines et l environnement. M me si la personne est accompagn e par l ESSMS depuis longtemps, il est important de disposer de toutes les valuations n cessaires. En cas d volution du projet de vie ou d valuations manquantes et, avec l accord de la personne, l ESSMS pourra proposer la personne de mettre en place des valuations compl mentaires en sollicitant d autres acteurs comp tents. Comment recueillir et valuer les besoins, les attentes et les aspirations de la personne ?

10 Le recueil des besoins, attentes, aspirations et informations relatives la personne est r alis en : o l invitant et/ou son repr sentant l gal et les intervenants ant rieurs renseigner dans le respect du cadre l gal relatif au partage de l information un dossier d information et son projet de vie ; o prenant contact avec les professionnels qui l ont orient (MDPH) ; o identifiant avec elle et/ou son repr sentant l gal les bons interlocuteurs contacter et en joignant les diff rents acteurs intervenants actuellement aupr s de la personne (y compris les services domicile). En accord avec la personne et/ou ses proches, des visites son domicile et dans les diff rents environnements au sein desquels elle volue sont proposer. Cela permet de mieux conna tre ses habitudes de vie et son milieu de vie.