T.C. - abdigm.meb.gov.tr

1 M LL E T M BAKANLI I Avrupa Birli i ve D li kiler Genel M d rl Say : ../.. /2017 Konu: Hususi Damgal pasaport Talep Formu ANKARA EMN YET M D RL NE 5682 say l pasaport Kanunu gere i a a da a k kimli i, g rev unvan , kadro derecesi ve renim durumu belirtilen personele, e ve ocuklar na hususi damgal pasaport verilmesini arz/rica ederim. Yetkili Amir mzas FOTO RAF (KEND S ) (Mutlaka Dolacak) (M h r) FOTO RAF (E ) (M h r) FOTO RAF ( OCUK) (M h r) FOTO RAF ( OCUK) (M h r) FOTO RAF ( OCUK) (M h r) N FUS C ZDANI / T RK YE CUMHUR YET K ML K KARTI B LG LER al an (Mutlaka Dolacak) al an n E i (Alacaksa) ocuk (Alacaksa) ocuk (Alacaksa) ocuk (Alacaksa) Kimlik No Soyad Ad Baba Ad Ana Ad Do um Tarihi (G n-Ay-Y l) Cinsiyeti Seri No.

2 Ge erlilik Tarihi Veren Makam KURUM - B LG LER Kurum Sicil No. Personelin G rev Unvan Personelin renim Durumu KADRO DERECES 1- 657 Say l Kanununa tabi .. (1. veya 3.) derece kadroda olup kesenekleri Emekli Sand na kesilmektedir. 2- .. Kanununa tabi kadro kar l olmaks z n s zle meli personel olup kesenekleri .. (1. veya 3.) dereceden Emekli Sand na kesilmektedir. 3- .. Kanununa tabi .. (1. veya 3.) kadroda s zle meli personel olup, kesenekleri Emekli Sand na kesilmektedir. 4- Di erleri.

3 Rnek (Belediye B k. T rk Telekom vb.) (NOT: BO BIRAKILAN ALANA PERSONEL HANG KADRO DERECEDE ALI IYOR SE ALI TI I KADRO DERECES RAKAM VE YAZI LE YAZILIR. KADROLU ALI ANLARIN MAA DERECES YAZILMAZ.) Personelin Formdaki bilgilerin ve di er hususlar n do rulu unu onaylar m.

4 Ad Soyad .. /.. / .. mzas Personel Birim Amiri M H R Formun Arka Y z pasaport ALACAK OCUK VARSA HAK SAH B TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHH T BELGES ) Kendisine hususi damgal pasaport talebinde bulundu um ergin ve veya/ergin olmayan ocu um/ ocuklar m n renci oldu unu, herhangi bir i te al mad n , renim durumu haricinde birlikte ya ad m z , bekar oldu unu ayr ca bu hususlar n de i mesi halinde hakk mdan dolay ald m/alaca m pasaportu iade edece imi taahh t ederim.

5 / .. / .. Hak Sahibinin Ad Soyad MZA HAK SAH B N N KAMET ADRES : EV TEL NO: TEL NO: CEP TEL NO: E-MA L ADRES : KURUM RT BAT ADRES VE TELEFON NO: REN M G REN OCU UN ADRES : GEREKL OLAN BELGELER 1- N fus C zdan / T rkiye Cumhuriyeti Kimlik Kart asl.

6 2- pasaport alacak her ki i i in iki adet Biometrik Foto raf (Cepheden ekilmi , arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlar na uygun) 3- pasaport c zdan bedelinin yat r ld na dair dekont. 4- Daha nce herhangi bir pasaport al nm sa getirilmesi. 5- Re it olmayan ocuklar i in kanuni m messillerinin muvafakatnamesi. 6- renim g ren ocuklar i in renim belgesi. ( renim belgesinin asl veya E-Devlet Kap s ndan al nan renci belgesi) 7- Bedensel zihinsel veya ruhsal z rlerinden en az biri nedeniyle s rekli bak ma muhta durumda bulunan ocuklar i in resmi sa l k kurumlar n n sa l k kurulu raporu ile velayet veya vasi karar.

7 D ER HUSUSLAR Bu form d zenlendi i tarihten itibaren Altm (60) g n ge erlidir. Bu form zerindeki bilgilerin eksik veya hatal olmas durumunda talep eden kurumun yetkilisi sorumludur. Formun n ve arka y z tek sayfada olmal d r. Merkez ve ta rada bulunan t m kurumlar al an ve emekli olan personelin hususi damgal pasaport talep formu ve belgelerini imzalamaya yetkili k l nan ki ilerin imza sirk leri birer y ll k d nemler halinde her y l n 1 Ocak tarihine kadar bulunduklar n yerin l Emniyet M d rl ne g ndermeleri gerekmektedir.

8 Talep formunu imzalamaya yetkili k l nan ki ilerce slak imzal ve m h rl olmal d r. Talep formunu imzalamaya yetkili k l nan ki inin de i mesi halinde derhal kurumun bulundu u l Emniyet M d rl ne bildirilmesi gerekmektedir. Hususi damgal pasaport hak sahipli inin ortadan kalkmas halinde, ilgili kurumu taraf ndan l Emniyet M d rl ne bildirilir.