TRANSFUSION MASIVA - aghh.es

1 TRANSFUSION MASIVAE speranza Romero PicosSantiago, 30 de Septiembre de 2010 INTRODUCCION. DEFINICIONES TRANSFUSION MASIVA : Reemplazo de una volemia o m s en un per odo de 24 h (Mollisonet ) Transfusi n de 10 U de CH en 24 h Transfusi n de 20 U de CH en 24 h TRANSFUSION MASIVA DINAMICA Transfusi n de 4 U de CH en 1 h Reemplazo de un 50% del volumen sangu neo en 3 h (Fakhry& Sheldon, 1994) Volumen sangu neo estimado : Adulto: 70 ml/Kg Ni o: 80 ml/Kg Neonato: 100 ml/Kg3 EPIDEMIOLOGIAE IDENTIFICACION CAUSAS DE HEMORRAGIA MASIVA (HM) Traumatismos : shock hemorr gico Hemorragia gastrointestinal Rotura de aneurisma a rtico Obst tricas (EE, DDP, hemorragia ) Intraoperatoriaen cirug a mayor (c. card aca, transplantehep tico, oncol gica)4 EPIDEMIOLOGIA E IDENTIFICACION 50 U de CH por episodio Identificaci n precoz factores de riesgo M ltiples estudios en politraumatizados (conflictos b licos actuales): Hemoglobina INR Tipo de herida Taquicardia, hipotensi n, TERAPEUTICO HM Reconocimiento precoz Restablecer perfusi n tisular, volemia y presi n arterial (la hipovolemia >40% suele ser mortal)(administrar suero fisiol gico, cristaloides y coloides, calentados y en peque os vol menes) Reposici n productos sangu neos Manejo de la coagulopat a asociada6 RESULTADOS-I Shock hemorr gico: principal causa de muerte temprana en politraumatizados(militares y civiles) Hemorragia MASIVA postparto.

2 Una de las causas m s importantes de morbimortalidadmaterna, a nivel mundial Hemorragia con necesidad de TM tambi n es una causa importante de mortalidad en cirug a mayor, programada o urgente7 RESULTADOS-II Pocos datos disponibles en la poblaci n general sobre TM Resultados unic ntricos Consumos: 16% del total anual de PS Mortalidad: 30%. (revisi n de 16 estudios publicados entre 1987 y 2008 sobre todo en politraumatizados).Proporcional a: Severidad del shock hemorr gico N total de CH transfundidos8 DESPUES DE ESTA TOMA DE CONTACTO GENERAL VAMOS A INTRODUCIRNOS EN LAS RECOMENDACIONES Y GUIAS ACTUALES SOBRE TM9 TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO: Urgencias Anestesia UCI Cirug a Laboratorio Banco de Sangre10 BANCODESANGRE.

3 SERVICIODETRANSFUSION COMPONENTES SANGUINEOS Protocolosdeactuaci ndeber aestablecerprotocolosdeactuaci nparaproveercomponentessangu neosenlassituacionesurgentes(politraumat izados,hemorragiamasivapostpato, ),cumpliendosiemprelosprocedimientosesta ndarizadoshabituales.( :MassiveTransfusionGuidelines-Standford) Muestra de sangre correctamente identificada (establecer mecanismos identificativos necesarios en caso de paciente inconsciente) Pruebas de compatibilidad abreviadas11 Sin tiempo para realizar pruebas de compatibilidad: Inicialmente utilizar CH del Grupo 0 Rh negativos seg n disponibilidad y caracter sticas del paciente CH Rh negativos en caso de que el receptor sea una mujer en edad f rtil, para evitar una posible inmunizaci n/EHRN en el futuro.

4 En otro tipo de receptores o en situaci n de reservas escasas se puede utilizar los CH Rh positivos 12 En cualquier caso, eltipajeAB0 puede hacerse r pidamente en porta y/o tubo y as administrar CH AB0 espec ficos Adem s transfundir varios CH 0 negativos antes de obtener una muestra del receptor para tiparlopuede confundir los test inmunol gicos siguientes. Es necesario entonces obtener una muestra pretransfusionaldel receptor. Las situaciones urgentes no deben justificar las excepciones para la correcta identificaci n de la muestra sangu nea del receptor13 Excepciones: en caso de elevado riesgo de identificaci n err nea del receptor, por ejemplo en casos de v ctimas m ltiples, en donde s deben utilizarse CH 0 neg Los est ndares de la AABB requieren que el m dico que solicita una transfusi n en la que no se hayan completado las pruebas de compatibilidad, debe documentar esta necesidad a trav s de un formulario de urgencia 14 CAMBIO DE GRUPO SANGUINEO El Servicio de Transfusi n debe establecer una gu as para cambiar el grupo sangu neo durante una TM.

5 Una alternativa a CH AB0 id nticos es el uso de CH compatibles: Ej: receptor AB donante AB (id ntico), A, B, O (compatibles) Ej: mujer joven B neg preferible pasar a O negUna vez que un paciente Rh negativo se ha transfundido CH Rh positivos, nohay ventaja en volver a transfundir Rh neg(AABB, 15th Ed)15 SERVICIO DE HEMATOLOGIA SOPORTE COAGULATIVO DURANTE TM TM se asocia a menudo con alteraciones en la coagulaci n que se pueden manifestar como sangrado microvascularen forma de babeo en varias localizaciones o re-sangrados en superficies en las que previamente ya se hab a obtenido una buena hemostasia16 SOPORTE COAGULATIVO EN TM Coagulopat a precoz Coagulopat a diluccional COAGULOPATIA PRECOZ: Anticoagulaci ne hiperfibrinolisis BrohiK.

6 J Trauma 200818 (enunterciodelospacientespolitraumatizad ossepresentanalteracionesgravesdelacoagu laci nprecozmente,porelpropiotraumatismoquepr ovocaliberaci ndesustanciasprocoagulantes,inhibidorasd elacoagulaci n, s,last cnicastradicionalesderesucitaci n,queutilizabangrandescantidadesdecrista loidesyCHsinotrosproductossangu neos,empeorabalasituaci nllevandoaunacoagulopat adiluccionalqueseagravadaporlahipotermia ,acidosis,alteracionesdelafunci nhep ,losprotocolosderesucitaci nmodernoscontemplanlaadministraci ndeplasmayplaquetasprecozmenteloqueprodu ceunamejor adelahemostasia)Hardy JF. Vox Sang200519 TRIADA LETAL Hipotermia:T central < 34 C Acidosis:pH < o exceso de bases > -8 Coagulopat a:TTPA > 60 sg. Mortalidad 90% AokiN.

7 Am J Surg200120hipotermia T central < a 35 C, por exposici n al fr o, apertura de cavidades durante la cirug a, disminuci n de la termog nesis, traumatismo sobre SNC, fluidoterapia,.. Efectos sobre la coagulaci n: aumenta afinidad de la Hbpor el ox geno, altera procesos enzim ticos de la coagulaci n (aumento de la fibrinolisis, alargTP y TTPA), disminuci n de la funci n plaquetaria, 21acidosis Resultado de hipoperfusi ntisular por la hemorragia que conduce a un metabolismo anaerobio y termina en acidosis l ctica (se recomiendan mediciones de lactato s rico m s sensible-, del d ficit de bases y pH para evaluaci n del shock porque la correlaci n entre las tres variables no es muy alta) Efectos sobre la coagulaci n.

8 Prolonga TP y TTPA disminuye actividad FV CID por inactivaci n de enzimas de la coagulaci n que dependen del nivel de pH para activarse22coagulopat a En relaci n con la intensidad del traumatismo, acidosis e hipotermia posteriores ( c rculo vicioso , la cascada de la coagulaci n no se desencadena si la T es < a 34 C) Importante predictorde mortalidad Parad jicamente, el politraumatizadopresenta unestado de hipercoagulabilidad, respuesta fisiol gica para intentar controlar la hemorragia, pero expone gran cantidad de FT por lo que es m s propenso a lacoagulopat ade consumo23 COAGULOPAT A. ESTRATEGIAS DE CONTROL Inicialmente: restablecer perfusi n tisular, volemia y presi n arterial. (suero fisiol gico, cristaloides / coloides, calentados y en peque os vol menes, estrategias de reanimaci n hipotensiva.)

9 Posteriormente: reposici n productos sangu neosVolvemos a la diapositiva n 624 II. Diagn stico y monitorizaci n del sangrado Se recomienda evaluar la gravedad de la hemorragia usando un sistema de clasificaci n igual o similar al que establece el American College of Surgeons (grado 1C) 26 Severidad de la hemorragia Clase I Clase II ClaseIIIC lase IVP rdidassangu neas (ml)< > rdidassangu neas (%)<15%15-30%30-40%>40%Pulso(lpm)<100>100>120>140 Tensi n arterialNormalNormalDescendidaDescendida Frecuenciarespirat(rpm)14-2020-3030-40>4 0 Diuresis (ml/h)>3020-305-15oligoanuriaNivel de concienciaLevemente ansiosoModerada/ansiosoAnsiosoConfusoLet rgicoAdaptado del American Collegeof Surgeons/AdvancedTrauma LifeSupport27 No se recomienda el uso del hematocrito como marcador aislado de laboratorio para valorar gravedad de la hemorragia en la fase aguda (grado 1B) Baja sensibilidad Puede servir para seguimiento posterior28 V.

10 Manejo del sangrado y la coagulaci n Se recomienda mantener niveles de Hb 7-9 gr/dl (grado 1C) Para asegurar un adecuado transporte de O229 Plasma fresco congelado Se recomienda tratamiento con PFC en pacientes con sangrado masivo o sangrado significativo complicado con coagulopat a (TP TTPA > veces el control) con una dosis inicial recomendada es 10-15 ml/kg (grado 1C)30 No hay correlaci n fuerte entreValor del TP/TTPA Riesgo de hemorragiaVolumen plasma Variaci n del TP/TTPA transfundido31plaquetas Se recomienda administraci n de plaquetas para mantener un contaje superior a L (grado 1C) Se sugiere mantener una cifra de plaquetas por encima de L en pacientes politraumatizadoscon sangrado severo o traumatismo cerebral (grado 2C) Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 U de Plaquetas o una Plaquetoaf resis(grado 2C)32fibrin geno/crioprecipitado Se recomienda la administraci n de crioprecipitado o fibrin geno cuando el sangrado se acompa a de unos niveles < 1gr/l Se sugiere una dosis inicial de 3 a 4 gr 50 mg/kg de crioprecipitado Se pueden repetir dosis seg n los niveles de fibrin geno alcanzados (grado 1C)33antifibrinol ticos Se sugiere considerar el uso de agentes antifibrinol ticos en el paciente politraumatizado en shock hemorr gico (grado 2C) Ac.