TRASTORNOS DE TICS - aeped.es

1 AEPNYA Protocolos TRASTORNOS de tics . DEFINICI N / CONCEPTO. Un tic se define como un movimiento s bito, r pido, recurrente, no r tmico y estereotipado, habitualmente breve (menos de un segundo) y con tendencia a presentarse en salvas, con breves intervalos entre los tics. Se produce de forma involuntaria y sin finalidad aparente (salvo calmar la sensaci n de necesidad imperiosa de realizarlo que siente el sujeto). Pueden suprimirse periodos de tiempo cortos, tienen s ntomas premonitorios y son variables (en localizaci n, intensidad, duraci n, frecuencia, complejidad). Pueden ser simples o complejos (seg n afecten a uno o varios grupos musculares) y motores o vocales-fonatorios. Se distinguen varios tipos de TRASTORNOS de tics : trastorno de tics transitorios: duraci n mayor de 4 semanas y m xima de 1 a o; suelen ser tics motores de cabeza, cuello o miembros superiores, y a veces por su corta duraci n no llegan a diagnosticarse o se hace retrospectivamente.

2 Trastorno de tics cr nicos: duraci n mayor de 1 a o, con agravamientos en periodos de estr s o fatiga, y en general m s raro el trastorno de tics vocales que el de tics motores cr nicos. s ndrome de Gilles de la Tourette (SGT): asociaci n de tics motores m ltiples y tics vocales que pueden estar presentes simult neamente o en diferentes periodos evolutivos del trastorno. Frecuente progresi n rostro- caudal (comienzo de los tics en cabeza y posteriormente aparici n de tics en cuello, hombros, brazos, t rax) y aparici n de los primeros tics vocales 1-2 a os despu s de los motores. Etiol gicamente, las teor as de origen psicoanal tico han perdido credibilidad dado su m nimo xito en el tratamiento de los tics, y las conductuales han servido sobre todo para explicar los tics m s simples.

3 En cambio, han ganado terreno las teor as de tipo biol gico, entendi ndose hoy d a estos TRASTORNOS como interacci n entre factores gen ticos y ambientales. Los factores gen ticos tienen un peso aceptado, dada la concordancia para SGT entre gemelos monocigotos del 50% (frente a 10% en dicigotos), y al aumentar 260. AEPNYA Protocolos las cifras al a adir los tics cr nicos (90% y 30% respectivamente). Se sospecha una herencia autos mica dominante, sin identificar a n el gen responsable. Las estructuras afectadas en estos TRASTORNOS son los ganglios basales (estriado, p lido) y las v as dopamin rgicas que enlazan t lamo con corteza prefrontal y l mbica. Por ltimo, el estr s (v as noradren rgicas) se ha invocado como desencadenante en sujetos vulnerables, as como factor de mantenimiento y/o agravamiento en casos en que el entorno del paciente margina o castiga a ste por los tics.

4 El pron stico de los tics en general es bueno: el trastorno de tics cr nicos suele mejorar a la edad de 10-15 a os, y el SGT al inicio de la vida adulta (haci ndose muy raros o incluso nulos los tics vocales y reduci ndose mucho la frecuencia y n mero de los tics motores, y pudiendo incluso haber remisiones completas del SGT). Los adultos que contin an con tics suelen corresponder a los casos m s graves. El peor pron stico se asocia a comorbilidad con otros TRASTORNOS psiqui tricos, enfermedades f sicas cr nicas, ambiente familiar inestable o punitivo y consumo de drogas estimulantes como coca na. Las complicaciones potenciales son: TOC, TRASTORNOS de personalidad secundarias al mal manejo del trastorno por parte del entorno, y lesiones f sicas autoinfligidas en el transcurso del tic.

5 EPIDEMIOLOG A. Los tics transitorios son frecuentes en ni os, con 12-24% de incidencia en la poblaci n general, siendo mayor en varones, con ratio 1,6:1 hasta 3:1. Los TRASTORNOS de tics cr nicos (incluido SGT) aparecen en 1-2% de la poblaci n general, variando la prevalencia entre 1-12%. Esta amplia variaci n tiene que ver con el curso fluctuante (de exacerbaciones y remisiones aparentes) de estos TRASTORNOS , y el tipo de poblaci n estudiada. Por ejemplo, se sabe que las tasas mayores se dan en ni os de 7-11 a os, sobre todo varones y residentes en ciudades, con un predominio en poblaci n de origen europeo y oriental. El SGT tiene una prevalencia de 4-5 , aunque un estudio con personal entrenado en estos TRASTORNOS y sobre ni os de 13-14 a os encontr cifras cercanas a 300 casos por alumnos, lo que hace suponer que los casos m s leves pasan desapercibidos.

6 261. AEPNYA Protocolos POBLACI N Y EDADES DE RIESGO- DIANAS. El trastorno de tics transitorios es m s frecuente en varones y la edad t pica de presentaci n son los 3-8 a os. El trastorno de tics cr nicos (incluido SGT) puede verse con frecuencia en pacientes con otros problemas psiqui tricos, como trastorno por d ficit de atenci n con hiperactividad (TDAH), y aunque suele verse en ni os de 6-15 a os (sobre todo varones), puede verse tambi n, con menor prevalencia y gravedad, en adolescentes y adultos. Se ha visto que 38% de ni os con tics transitorios ten an padres con tics (rango de prevalencia de 36-40,5%). NECESIDAD DE UNIDAD DE CRITERIOS. En la CIE-10 los TRASTORNOS de tics son un cap tulo aparte dentro de los TRASTORNOS de las emociones y la conducta de inicio habitual en la infancia y adolescencia.

7 La CIE-10 distingue los tics transitorios (de duraci n m xima 12. meses), los cr nicos (de duraci n superior a 12 meses, sean simples o complejos, motores o fonatorios) y el SGT (combinaci n de tics motores y fonatorios en el mismo sujeto aunque no necesariamente en el mismo momento de la enfermedad). Asimismo establece dos categor as residuales para otros TRASTORNOS de tics y para TRASTORNOS de tics sin especificar (que seg n el DSM-IV incluir a, por ejemplo, los tics de menos de 4 semanas o los de inicio en mayores de 18 a os). El DSM-IV requiere que para diagnosticar SGT o tics motores cr nicos no haya periodos libres de tics mayores de 3 meses y que la duraci n m nima del trastorno de tics transitorios sea de 4 semanas (m ximo 12 meses).

8 262. AEPNYA Protocolos TABLA 1. SIGNOS Y S NTOMAS DE DETECCI N / DERIVACI N. Tradicionalmente se distingue entre tics simples y complejos seg n el movimiento involucre a uno o varios grupos musculares al tiempo. Los tics m s frecuentes son motores. Entre los tics motores simples est n: parpadeo o gui o de ojos, muecas faciales, sacudidas del cuello y encogimiento de hombros. Los tics motores complejos pueden consistir en gestos faciales complejos, conductas de cuidado personal (tocarse el pelo, alisarse la ropa), saltos, tocamientos, gestos obscenos (que se denominan copropraxia) o autoagresiones. Los tics vocales o fonatorios tambi n pueden ser simples (tos, carraspeo, ruidos guturales, inspiraciones nasales ruidosas, siseos) y m s raramente complejos: palabras o frases repetidas fuera de contexto, cambios bruscos y acusados en el volumen o ritmo del discurso, coprolalia (uso de palabras inapropiadas socialmente), palilalia (repetir los propios sonidos o palabras).

9 Y ecolalia (repetici n de sonidos, palabras o frases acabados de o r). Deben ser atendidos cl nicamente seg n su duraci n, n mero, frecuencia, intensidad e interferencia en la vida diaria del sujeto. TABLA 2. PROTOCOLO DIAGN STICO. Para la evaluaci n del trastorno de tics lo m s importante es la observaci n de los movimientos anormales para describir su localizaci n, frecuencia, intensidad y variabilidad con el tiempo, as como recoger historia familiar de tics . Tambi n se usan una serie de instrumentos para valorar la gravedad y los cambios en el tratamiento, como pueden ser la escala de Yale-Brown de Gravedad Global de tics (YBGSS), la de Hopkins de tics Motores y Vocales (HMVTS), valoradas ambas por el cl nico, y la escala Tourette Syndrome Symptom List (TSSL), que puede ser usada por maestros y padres.

10 Tambi n pueden usarse grabaciones en video para valorar mejor la gravedad de los tics y poder despu s medir el cambio terap utico. En caso de sospecharse comorbilidad con otros TRASTORNOS pueden usarse escalas espec ficas para valorar gravedad y/o cambio en estos TRASTORNOS , como escalas de depresi n o de TDAH. Hay que medir tambi n el nivel de funcionamiento del sujeto para identificar reas problem ticas (en relaciones con iguales o familiares, en el funcionamiento escolar o laboral), as como el impacto de los sucesos vitales estresantes. Hay que centrarse en el curso de la patolog a de cada individuo en concreto y no solamente en los s ntomas del momento concreto de la evaluaci n. Conviene explorar si toma alguna medicaci n que puede provocar los tics o interferir en su mejor a terap utica, as como conocer ensayos previos con f rmacos que haya intentado para el tratamiento de los tics.