DEMANDE DE DEROGATION INDIVIDUELLE - travail …

1 Approbation :13/07/10 CFA + + DRAAF + R gionDIAPI DEMANDE initiale version 1/4 Mise jour : PST 2 :Objectif 3Cr ation :23/06/10 DIRECCTE + RECTORAT AlsaceSous-action :37 DEMANDE DE DEROGATION INDIVIDUELLE APPRENTI MINEUR l'interdiction d'utiliser des machines dangereuses, produits dangereux et d'effectuer des travaux dangereux pour les jeunes de moins de 18 ans. Articles D. 4153-20 D. 4153-47 du code du travailDemande principaleAnnexe la DEMANDE principaleP riode du contrat d'apprentissage : APPRENTI MINEURNom & Pr nom de l'Apprenti(e) :n le : ge au jour de la DEMANDE :M tier ou dipl me pr par :ENTREPRISE ou ORGANISME D'ACCUEILR aison sociale :SIRET : Adr. courriel :Adresse :Code postal :Ville :T l :Fax :AVIS DU MEDECIN DU travail DE L'ENTREPRISE J' mets un avis favorable sur l'aptitude m dicale de l'apprenti mineur pour utiliser les machines, agents chimiques et pour effectuer les travaux dangereux n cessaires son apprentissage qui sont list s en page 3 et & Pr nom du m decin :T l :R serves ventuelles :FAIT , leSIGNATURE * :AUTORISATION DU MA TRE D'APPRENTISSAGE DE L'ENTREPRISEJ'autorise l'apprenti mineur utiliser les machines, agents chimiques et effectuer les travaux dangereux list s en page 3 et & Pr nom du ma tre d'apprentissage :T l :FAIT , leSIGNATURE * : Fonction dans l'entreprise.

2 DEMANDE DE DEROGATION DU CHEF D ENTREPRISEJe certifie la conformit des quipements utilis s au cours de la formation dans mon 'atteste que les machines, agents chimiques dangereux et travaux dangereux mis en uvre dans la formation au sein de mon tablissement le sont conform ment la r glementation. Cf cadre r glementaire1Je soussign (e), , DEMANDE la d rogation pour l'apprenti mineur d sign ci-dessus d utiliser les machines, les agents chimiques ou d effectuer les travaux dangereux n cessaires son apprentissage qui sont list s en page 3 et 4 du pr sent formulaire , et encadr s par le ma tre d'apprentissage qui fixe sa progression en page , leSIGNATURE & CACHET * :CFA : Adr. courriel :Adresse :Code postal :Ville :T l :Fax :Les machines, agents chimiques et les travaux dangereux list s en page 3, 4 et vis s favorablement correspondent au cadre n cessaire l'apprentissage du m & Pr nom du monit/prof.

3 D'atelier : leSIGNATURE & CACHET * :Num ro de section d Inspection du travail g ographiquement comp tente ITBas-Rhin : 6, rue HIRN 67085 STRASBOURG CEDEXHaut-Rhin ( partir de la rentr e 2011) :Cit Administrative 3 r Fleischhauer 68026 COLMAR Cedex ou Cit administrative Coehorn B timent A 68091 MULHOUSEDECISION INSPECTEUR DU TRAVAILr serv e l'administrationNom & Pr nom Inspecteur/DA du travail :T l : DEROGATION ACCORDEEDEROGATION selon tableaux joints en page 2, 3 et 4 - Cf d cision administrative de refus jointeSANS OBJETFAIT , leSIGNATURE & CACHET * :Haut-Rhin (2010-2011) : 21, rue d Agen 68000 COLMAR (agriculture),12, route d Ingersheim 68018 COLMAR CEDEX ou Cit administrative Coehorn B timent A 68091 MULHOUSET ransmission du dossier complet l inspection du travail par courrier recommand avec AR Interdiction maintenue d acc s aux machines, produits et travaux en attendant la d cision de l inspection du travail .

4 A d faut de r ponse au plus tard 2 mois apr s la DEMANDE , autorisation acquise. (D4153-44 du Code du travail )AVIS du MONITEUR ou du PROFESSEUR d'ATELIER CFA* : obligatoire avant transmission de la DEMANDE l'inspection du travail 1 : voir guide d'utilisation t l chargeable avec lot des formulairesApprobation :13/07/10 CFA + + DRAAF + R gionDIAPI DEMANDE initiale version 2/4 Mise jour : PST 2 :Objectif 3Cr ation :23/06/10 DIRECCTE + RECTORAT AlsaceSous-action :37 Ordre chronologique de progression de l'apprenti Le ma tre d'apprentissage de l'entreprise, le cas ch ant le chef d'entreprise, tient compte de l'aptitude m dicale de l'apprenti et de sa compr hension progressive des risques en entreprise pour lui confier l'utilisation des machines, produits ainsi que la r alisation de travaux dangereux, soumis la pr sente DEMANDE de d rogation.

5 DEMANDE de d rogation simplifi e pendant la dur e d'apprentissage D4153-45 : Les autorisations accord es par l'inspecteur du travail sont renouvelables chaque ann e pour les l ves. Elles demeurent valables pour toute la dur e du contrat pour les apprentis, en l'absence de modification des quipements de travail , des conditions de s curit et de l'environnement de travail et sous r serve de l'envoi, chaque ann e, l'inspecteur du travail d'un nouvel avis favorable du m decin du travail . Elles sont r vocables tout moment si les conditions justifiant leur d livrance cessent d' tre remplies. En d'autres termes : - Avant l'arriv e de l'apprenti dans l'entreprise, constituer un dossier complet avec le formulaire DIAPI de DEMANDE initiale. La d rogation accord e par l'inspecteur du travail reste ensuite valable pendant toute la dur e de l'apprentissage au sein de la m me entreprise si les conditions de travail sont inchang es par rapport celles d crites dans le dossier complet initial.

6 - Ainsi, jusqu' la fin de l'apprentissage ou tant que l'apprenti est mineur, transmettre lors du renouvellement annuel de DEMANDE de d rogation, le formulaire simplifi DIAPR comportant juste l'avis favorable du m decin du travail sur l'apprenti au CFA qui transmettra une copie l'inspection du travail . 1 re ann eUtiliser formulaire DIAPI ( DEMANDE initiale)D rogation accord e par l'inspecteur2 me ann eUtiliser formulaire simplifi DIAPR ( DEMANDE renouvellement) si apprentissage dans m me entrepriseNon n cessaire mais sous conditions3 me ann eUtiliser formulaire simplifi DIAPR ( DEMANDE renouvellement) si apprentissage dans m me entrepriseNon n cessaire mais sous conditionsApprobation :13/07/10 CFA + + DRAAF + R gionDIAPI DEMANDE initiale version 3/4 Mise jour : PST 2 :Objectif 3Cr ation :23/06/10 DIRECCTE + RECTORAT AlsaceSous-action.

7 37- Si votre liste est plus longue que pr vue ci-dessous, la reporter sur un formulaire identique annexer la DEMANDE principaleInformations sur plaque signal tique de chaque machineAvis monit/profess atelier CFAD rogation de l inspecteurNom de chaque machine utilis e par l'apprenti mineur en entrepriseMarque, n de s rieAnn e de fabricationObservations ventuelles ( tat de conformit , EPI porter, ) - FAVORABLE (par d faut) - REFUSE - S0 (sans objet)- ACCORDE (par d faut) - REFUSE - S0 (sans objet)Approbation :13/07/10 CFA + + DRAAF + R gionDIAPI DEMANDE initiale version 4/4 Mise jour : PST 2 :Objectif 3Cr ation :23/06/10 DIRECCTE + RECTORAT AlsaceSous-action :37- Si votre liste est plus longue que pr vue ci-dessous, la reporter sur un formulaire identique annexer la DEMANDE principale Type de travaux dangereux effectu s par l'apprenti mineur en entrepriseMesures de pr vention mises en uvre : (Protection collective, protection INDIVIDUELLE , habilitation lectrique, formation sp cifique, )- FAVORABLE (par d faut) - REFUSE - S0 (sans objet)- ACCORDE (par d faut) - REFUSE - S0 (sans objet)Agents chimiques dangereux utilis s par l'apprent mineur en entrepriseApplication instructions Fiche Donn es S curit Avis monit/profess atelier CFAD rogation de l inspecteurNom agent chimiqueMarqueouinon- FAVORABLE (par d faut) - REFUSE - S0 (sans objet)- ACCORDE (par d faut) - REFUSE - S0 (sans objet)