Indication des Traitements - cofemer.fr

1 1 SPASTICITE :SPASTICITE :Prise en chargePrise en chargethth rapeutiquerapeutiqueJoanna ROME, Brigitte PERROUIN-VERBE, Ang lique STEFAN,Jean-Fran ois MATHEMai 2005 Traitements Physiques Traitements pharmacologiques G n raux Focaux Traitements NeurochirurgicauxIndication des Traitements Bilan Clinique Pr cis : Hypertonie (utilisation chelles valid es : Ashworth, Penn) Motricit (automatique, volontaire) Bilan fonctionnel (Mesure d ind pendance fonctionnelle, ) Quel est le retentissement fonctionnel de l hypertonie ? Y a-t-il des troubles neuro-orthop diques ou desrisques li s l hypertonie?Quels patients traiter ? Objectifs du traitement +++ : Limiter les cons quences de la spasticit (ex : r tractions sur le membre sup rieur de l h mipl gique,installation d un quin) But fonctionnel :Marche de l h mipl gique, transferts chez le parapl gique .. Confort (douleurs, soins d hygi ne) +/- gestes orthop diques Traitement de la spasticit fonctionnellement g nanteQuels patients traiter ?

2 Pr vention de la spasticit et de ses cons quences par uneinstallation correcte du patient d s les services de soinsaigus Positionnement des membres : Chevilles angle droit pour viter quin (mousses, ) Genoux en extension ou posture avec mousses si hypertoniequadricipitale +++ Hanches : favoriser Abduction, rotation externe Epaules : Abduction mod r e Coudes : semi-fl chis Poignets : l g re extensionPeut-on pr venir l apparition dela spasticit ? Pr vention et traitement des pines irritatives : peau,f calome, prise en charge des troubles v sico-sphinct pr venir l apparition dela spasticit ?2 Pr vention et traitement des pines irritatives : peau,f calome, prise en charge des troubles v sico-sphinct TTT pharmacologique pr ventif ?: Katrak et al 1982 : essai pr coce du dantrol ne chezl h mipl gique ne pr vient pas l apparition de la spasticit Verticalisation pr coce (postures)Peut-on pr venir l apparition dela spasticit ?

3 SPASTICITE :SPASTICITE : Traitements PhysiquesTraitements PhysiquesTraitements Physiques Approches : Neurophysiologiques (Bobath 1978) Description d un mod le hi rarchis du contr le moteur,utilisation de techniques de r flexes d inhibition pournormaliser le tonus Biom caniques (Carr &Shepherd 1987) motor relearning programme , utilisation et sollicitationde la motricit dans un but pr cis, r p tition de tachesfonctionnelles Cognitives (Muir & Stevens 1997) Influence de la planification d un geste, de l impact del intention de faire un geste sur les d charges c r brale- Imagerie fonctionnelleTraitements Physiques Les dogmes : Le renforcement musculaire est proscrit en casd hypertonie spastique, il entra ne un renforcement dela spasticit La nouvelle tendance : Le renforcement musculaire peut am liorer lesperformances fonctionnelles sans entra ner derenforcement de la spasticit Traitements Physiques O est la v rit ?

4 Que faut-il recommander ? Traitements Physiques Les grands principes : Eviter +++ l installation de r tractionsmusculaires : Spasticit Modifications des propri t sm caniques du muscle : viscosit et lasticit du muscle,enrichissement fibres lentes, nombre desarcom res Raccourcissement du muscle3 Traitements PhysiquesTraitements PhysiquesTraitements Physiques Les grands principes : Eviter +++ l installation de r tractionsmusculaires Etirements +++ : Efficacit tr s transitoire sur l hypertonie Doivent tre suffisamment prolong s pour effetsur longueur muscle Etirements et postures manuelles Pl tres, orth ses (enfant++) Installation correcte du patient Lit, FauteuilTraitements PhysiquesTraitements PhysiquesTraitements Physiques Les grands principes : Restitution de la motricit volontaire :les techniques classiques Technique de Bobath +++ :Principe :Le travail de la commande motrice volontaire ainsi que la r alisation d un gestefonctionnel ne doit se faire que si la motricit involontaire en exc s est parfaitementcontr l liorer le contr le postural, faire diminuer le tonus musculaire anormalement lev etinhiber les mouvements involontairesEtirements, positionnement sp cifique de certaines parties du corps, pas de recherche degain de force Efficacit d montr e sur la spasticit au cours d unes ance, non d montr e long terme Reproche : Mise en situation fonctionnelle tr s tardive4 Traitements Physiques Les grands principes : Restitution de la motricit volontaire : Technique de Bobath +++ : Efficacit d montr e sur la spasticit au cours d unes ance, non d montr e long terme Reproche : Mise en situation fonctionnelle tr s tardiveTraitements Physiques Les grands principes : Restitution de la motricit volontaire : Technique de Bobath +++.

5 Efficacit d montr e sur la spasticit au cours d unes ance, non d montr e long terme Reproche : Mise en situation fonctionnelle tr s tardiveTraitements Physiques Les grands principes : Restitution de la motricit volontaire :les techniques classiques Technique de Perfetti :Principe :Utilise info sensitives et visuelles dans un but d optimisation de lamotricit et de contr le de la spasticit Traitements Physiques Les grands principes : Restitution de la motricit volontaire :les techniques moins classiques Techniques de r apprentissage moteur (Carr & Shepherd 1980)Principe : R p ter une tache motrice fonctionnelle demani re intensive et dans un contexte r el pour aboutir un apprentissage moteur optimal de la tache Techniques de r ducation par contrainte induite (Taub 1993)Immobilisation membre sup rieur sain R -entrainement la marche sur tapis roulant avec all gementdu poids du corps (Treadmill and Body Weight Support) (Hesse1990) Renforcement musculaire pur chez l h mipl gique (Rouleau2000) Gain fonctionnel sans renforcement de la spasticit Traitements Physiques Les techniques adjuvantes : Cryoth rapie :Application de packs froids ou plut t bains froids ( de la T corporelle de 1 ) de la sensibilit l tirement du fuseau neuromusculaire si refroidissementdu muscle (Ottoson) transitoire (qq heures) spasticit (Knutson 1973, Price 1993)++ SEP Stimulation lectrique fonctionnellePrincipe.

6 Stimulation d un tronc nerveux ou d un muscle au cours d unmouvement volontaireInt r t fonctionnel sur la marche : vitesse de marche, asym trie du pas,meilleure attaque du pasEffet anti spastique : action sur les antagonistes : renforcement inhibitionr ciproque Ia (ex sur le sol aire), inhibition pr synaptique Ia Stimulation magn tique .. Traitements Physiques Que doit-on faire ? Eviter d avoir des dogmes Evaluer : Spasticit Commande motrice Statut fonctionnel Se fixer des objectifs Poser indications de traitement pr cises (resterprudent sur les indications de renforcementmusculaire?..) Evaluer effet de la r ducation sur la spasticit 5 Les traitementspharmacologiquesper osLes traitementspharmacologiques-Per Os-Les traitementspharmacologiques-Per Os- Traitements classiques : Baclof ne - LIORESAL Benzodiaz pines Dantrol ne - DANTRIUM Nouveaut s : Tizanidine - SIRDALUD Gabapentine - NEURONTIN ..EtcLes traitementspharmacologiques-Per Os- - Analogue proche de l acide gamma aminobutirique - GABA Agit au niveau pr synaptique par fixation auxr cepteurs GABA B r duction de la lib rationde neurotransmetteurs excitateurs (glutamate,aspartate)-Baclofene- LIORESAL -MN IaInhibitionpr synaptiqueIaIIIbCellule deRenshawFaisceauxFaisceauxdescendantsde scendantsLes traitementspharmacologiques-Per Os- --Baclofene- LIORESAL --Baclofene- LIORESAL -Les traitementspharmacologiques-Per Os- - 1/2 vie de 8 h, passe peu la BHE comprim s de 10 mg Doses progressivesDoses max : 120 mg/24h (4cp x 3) Effets secondaires :somnolence, confusion, hallucination, pilepsie.

7 Sevrage progressif ++ efficace dans spasticit d origine spinale6 Diazepam -VALIUM , clonazepam - RIVOTRIL , Effet GABAmim tique en se fixant sur les r cepteursbenzodiaz piniques fonctionnellement coupl s auxr cepteurs GABA A, elles augmentent l affinit duGABA pour son r traitementspharmacologiques-Per Os--Benzodiaz pines-Les traitementspharmacologiques-Per Os--Benzodiaz pines- 1/2 vie : diazepam (32 h), clonazepam (15h): Effets secondaires ++ : somnolence, s dation,hypersensibilit s ? D but et arr t progressifsMN IaInhibitionpr synaptiqueIaIIIbCellule deRenshawFaisceauxFaisceauxdescendantsde scendantsLes traitementspharmacologiques-Per Os--Benzodiaz pines-Les traitementspharmacologiques-Per Os--Dantrol ne sodique-DANTRIUM - Seul antispastique action musculaire Inhibe la lib ration de Ca++ du r ticulumsarcoplasmique de la fibre musculaireMN IaInhibitionpr synaptiqueIaIIIbCellule deRenshawFaisceauxFaisceauxdescendantsde scendantsLes traitementspharmacologiques-Per Os--Dantrol ne sodique-DANTRIUM -Les traitementspharmacologiques-Per Os--Dantrol ne sodique-DANTRIUM - Demi-vie 8 10 h gel 25mg et 100 mg Dose max 300 mg/24 h (100mg x 3) Doses progressives Effets secondaires : somnolence, naus es, vertiges, faiblesse musclesnon spastiques, H patotoxicit : 1,5%, 0,3% h patites graves+++ Surveillance du bilan h patique tous les mois CI absolue.

8 Association avec le verapamil (ISOPTINE )7 Les traitementspharmacologiques-Per Os--Tizanidine-SIRDALUD -ZANAFLEX - Non disponible en France Alpha2 bloquant central, r duit la lib ration desneurotransmetteurs excitateurs pr f rentiellement sur lesvoies polysynaptiques Efficacit d montr e contre placebo (SEP, )comparable celle du baclof ne dans la SEP (Eyssette1988) , celle du diaz pam chez l h mipl gique (Bes1988) Peu d effets secondaires (somnolence moins marqu e quebaclofene et diazepam)Les traitementspharmacologiques-Per Os--Gabapentine-NEURONTIN - Structure proche du GABA Mode d action mal d fini Efficacit d montr e : tude en double aveugle,en cross-over dans la SEP 2700 mg/24h (Cutter2000) Peu d effets secondaires A essayer ?Les traitementspharmacologiques-Per Os--Autres- Lamictal Cannabino des Phenyto ne ..Les traitementspharmacologiques-Per Os-2322 Diazepam221 Tizanidine321 Baclofene2122 DantroleneIMCH mipl gieVasculaireBless M dullaireSEPLe b n fice th rapeutique global n a pu tre table (en prenant en compte les effets ind sirables)3L effet antispastique et la tol rance ont t d termin es dans des tudes en double aveugle contre placebo2L effet antispastique et la tol rance ont t observ s sup rieurs une mol cule de r f rence dans des tudescomparatives en double aveugle1 Les traitementspharmacologiques-Per Os- Que choisir?

9 Origine de l hypertonie : Spinale : Baclofene, benzodiaz pines C r brale : Dantrolene Se fixer des objectifs ` Evaluer b n fice du traitement/effets secondaires Traitement de la spasticit fonctionnellement g nante En association avec Traitements physiques et focauxToxine Botulique8 Traitements pharmacologiqueslocaux :Toxine Botulique Toxine botulique et historique: Ann es 1980 : bl pharospames et torticolis spasmodique Extension des indications : spasticit et dystonies Toxine botulique et syst me parasympathique : achalasie,hypersialorrhr e , hypersudation Toxine botulique et neuro-urologie: Dyssynergie vesico-sphinct rienne Hyperactivit v sicale neurog neToxine Botulique Diff rents types de toxine : Prot ines bicat naires produites par bact ries du genreClostridium 7 s rotypes ou toxinotypes Clostridium botulinum : S rotype A-F Clostridium Argentinense : S rotype G Pratique clinique : S rotype A et BSISS - S4591296H1H2 Cha nelourde2448 Cha nel g reCOOHNH2 COOHNH2 NeurotoxineBotulinique Type A150 kDHA et NTNH entourent laneurotoxineToxine Botulique M canismes d action : Blocage du m canisme d exocytose v siculaire del ac tylcholine au niveau de la fente synaptiqueToxine Botulique et Spasticit Diff rents types de toxines en pratique clinique : Toxine de type A Botox (Allergan), Lyophilisat, flacon de 100 U, 157,60 E A conserver au r frig rateur entre 2 et 8 Dilution variable (2 ml) Dose maximum recommand e par s ance : 360 U,6 UI / Kg, par site 50 UI Indications AMM et spasticit : Pied varus quin de l enfant Adulte : spasticit du membre sup rieur cons cutive un AVCT oxine Botulique Diff rents types de toxine en pratique clinique.

10 Toxine de type A Dysport (Beaufour Ipsen) Flacon de 500 U (241,26 E) Conservation au r frig rateur entre 2 et 8 Dose maximale par s ance 1000 1500 U ( 20-30 U/Kg) Dilution par solution saline de 2 2, 5 AMM et spasticit : idemToxine Botulique Diff rents types de toxine en pratique clinique Toxine B : Neurobloc ( Medeus Pharma) Pr te l emploi Flacon de 5000 U (185,71E ), 2500 U (120,74 E) PH acide, injection douloureuse Diffusion syst mique ? Dur e d action plus br ve Alternative la toxine A, du fait de l absence d immunit crois econnue?9 Toxine Botulique Toxines botuliques et quivalences Puissance des pr parations commerciales de toxined termin e par des tudes in vivo chez la souris Une unit est d finie par dose l tale pour 50% dessouris inject es en intra-p riton ale Pas d quivalence Rapport Botox /Dysport de 3 5 En fait d pend de la dilutionToxine Botulique Toxine botulique et contre-indications Maladie de la jonction neuro-musculaire : Myasth nie, Syndrome de Lambert-Eaton Maladie du motoneurone : SLA, Neuropathie p riph rique connue Grossesse, allaitement Association aux aminosides d conseill es Toxine botulique et effets secondaires Diffusion : torticolis spasmodique et dysphagie Episode grippal dans les 48 h de l injection Faiblesse g n ralis e Toxine et d lai d efficacit : Classiquement entre 2 et 4 semaine, souvent pluspr coce Toxine et dur e d efficacit : 3 - 4 mois Toxines , efficacit , diffusion.