Prise en charge de l’EBO - Association Française de ...

1 185 Prise en charge de l EBOtains aspects endoscopiques, tels unehernie hiatale large ou des l sions en-doscopiques s v res associ es (ulc rede l sophage, st nose). Le reflux bi-liaire est aussi plus souvent pr sentchez les malades avec EBO que chez lesmalades ayant un reflux avec ou sans sophagite. Surtout, le risque d ad -nocarcinome sophagien est d autantplus lev qu il existe une dysplasie etque le grade de celle ci est lev [17].Compte tenu de la s quence bien d -finie selon laquelle les l sions voluent(m taplasie - dysplasie de bas grade -dysplasie de haut grade ad nocarci-nome), il est logique d envisager chezces malades une strat gie de sur-veillance dont les modalit s vont sefonder sur la caract risation histolo-gique de l EBO.

2 Cependant, l int r t dela surveillance des malades ayant un sophage de Barrett reste discut , nonseulement en terme de co t-efficacit mais galement sur un plan surveillance implique de respecterun programme de d tection actuelle-ment fond e sur des endoscopies avecbiopsies intervalles r guliers. Les r -ponses ces questions reposent es-sentiellement sur une connaissanceplus pr cise de l incidence du cancerS. BRULEYDES VARANNES(Nantes)Tir s part : Stanislas Bruley des Varannes - CHU Nantes - 44035 Nantes Conna tre le risque volutif del EBO ; Conna tre les modalit s de sur-veillance ; Savoir prendre en charge une dys-plasie de bas ou haut endobrachyoesophage (EBO) ou so-phage de Barrett est une modificationde la muqueuse du bas sophage ca-ract ris e par le remplacement de lamuqueuse malpighienne par une mu-queuse de type glandulaire.

3 L EBO re-pr sente une complication potentiel-lement grave du reflux gastro- sophagien (RGO). En effet, le pro-bl me principal pos par l EBO est sacomplication volutive possible versl ad nocarcinome. Cette pr occupationest renforc e par l augmentation r -cente et brutale de l incidence de l ad -nocarcinome dans les pays occiden-taux. L volution selon la s quencem taplasie - dysplasie de bas grade -dysplasie de haut grade - ad nocarci-nome permet d envisager des proc -dures de d pistage et de traitement desl sions pr c dant l ad , la fois les modalit sde la surveillance et l int r t de ce d -pistage sont encore en cours d volutifs del endobrachy osphageSi l augmentation du risque d ad no-carcinome du bas sophage est tabliechez les malades ayant un EBO, sonimportance reste difficile d termineravec pr cision [19, 23].

4 L incidenceannuelle de l ad nocarcinome del sophage chez ces malades se situedans une fourchette allant de 0,2 % 3,3 %. R cemment m me, une tude pid miologique am ricaine mettaiten vidence une pr valence tr s lev ede l sophage de Barrett de l ordre de25 % chez des sujets masculins sanssympt mes de reflux. Rapport aunombre d ad nocarcinome annuel auxUSA (environ 7 000), ce chiffre don-nerait une incidence d ad nocarcinomesur EBO d environ 0,003 %. Exprim diff remment, ce chiffre indiqueraitqu il faudrait surveiller environ 30 000patients avec EBO sur 1 an pour dia-gnostiquer un ad nocarcinome. En r a-lit , l incidence annuelle est g n ra-lement estim e autour de 0,5 %, ce quiindique qu en surveillant 200 patientsayant un EBO sur un an, il est possiblede d tecter un ad nocarcinome.

5 Ceschiffres permettent d estimer qu enFrance, sur la base d une une incidencedu cancer de l sophage de 0,01 %, lerisque relatif de cancer de l sophageest accru de 20 50 chez ces malades. En r alit , au-del de ces donn esbrutes, certains facteurs sont associ s un risque plus lev de d velopperun ad nocarcinome chez les maladesayant un EBO (Tableau I). Les 2 facteursr guli rement associ s une aug-mentation du risque sont l ge etl tendue de l EBO. Le risque s accro ten effet avec la hauteur de l EBO ; ce-pendant en pratique, s il tait aupara-vant habituel de distinguer les EBOlongs des EBO courts (< 3 cm), pourcertains, cette distinction ne semblepas justifi e et ne devrait pas inter-venir dans la strat gie de surveillanceendoscopique [21, 22].

6 D autres fac-teurs sont r guli rement associ s lapr sence d un EBO et sans doute pourune bonne part son risque volutif,et notamment le sexe masculin, l ob -sit , la consommation de tabac et cer-TABLEAUIFACTEURS DE RISQUE DE L caract ristiques susceptiblesd accro tre le risque de d g n rescencedes d favorables : Sexe masculin EBO long (> 8 cm) Ant c dent d ulc re de Barrett,st nose Alcool-tabac Ob sit (IMC > 30)186 cardiale. La distinction est importantecompte tenu du risque tr s inf rieurde d g n rescence de la m taplasieintestinale cardiale. Il peut tre utiledans ces circonstances de compl terl examen histopathologique par un im-munomarquage avec certaines cyto-k ratines (notamment 7 et 20), plu-sieurs travaux ayant montr qu ellespermettaient de mieux distinguer cesdeux types de m taplasie intestinales[5, 18].

7 Le rythme de la surveillance endosco-pique est li la pr sence ou non del sions dysplasiques. Si la surveillancedoit tre plus rapproch e en cas dedysplasie, les intervalles de surveillancerestent difficiles d terminer et l objetd importants d saccords [21, 22]. Dela m me fa on, si le risque de dys-plasie est plus lev en cas d EBO longs,de nombreux experts consid rent quece param tre n entre pas (ou peu) dansla strat gie de surveillance [21, 22].Des recommandations tablies par laSoci t Fran aise d Endoscopie et ga-lement par l American College ofGastroenterology pr cisent ces rythmesen fonction du degr de dysplasie misen vidence [2] (Figure 1).

8 Lorsqueaucune zone dysplasique n est mise en vidence avec la proc dure pr c dente,il est habituel de proposer une nou-velle cartographie au bout de 2 ans sil EBO est long et 3 ans si l EBO estcourt (< 3 cm). Prise en charge d unedysplasie de bas gradeLorsque la cartographie biopsique meten vidence une ou plusieurs zones dedysplasie de bas grade, il convient decontr ler ces aspects dans un d lai bref(3 mois) apr s une franche r ductionde l exposition acide de l sophagepar des IPP double dose. Ce traite-ment peut permettre d liminer desaspects faussement tiquet s dysplasiedu fait de l inflammation de la mu-queuse. Lorsque la dysplasie de basgrade est confirm e, un rythme de sur-veillance endoscopique et biopsiquetous les 6 12 mois est pr conis.

9 Ladisparition de ces aspects dysplasiquespermet d espacer les contr les et derevenir, apr s une double confirma-tion, l intervalle de surveillance despatients sans dysplasie. En fait, la pru-dence reste n cessaire car l histoirenaturelle de la dysplasie de bas gradeest difficile conna tre avec pr cisionen raison de sa m diocre reproducti-bilit diagnostique. Les techniques permettant le grossis-sement endoscopique, associ es descolorations, semblent prometteusespour pr s lectionner les zones biop-sier dans ces situations , la vaporisation de bleu de m -thyl ne qui colore la m taplasie in-testinale am liorerait l identificationsur Barrett et sur la fiabilit des m -thodes de d tection notre s de surveillancede l EBOLes modalit s de surveillance des pa-tients ayant un EBO sont directementli es l existence ou non d une dys-plasie sur les biopsies.

10 La pr senced autres facteurs de risque comme l gedes patients et la longueur de l EBOsont galement des param tres sou-vent pris en compte. Le d pistage desl sions dysplasiques et leur surveillancereposent actuellement sur l endoscopieavec biopsies au sein de la zone m -taplasique. L objectif du d pistage estde r duire la mortalit de ces patientspar cancer de l sophage. En r alit jusqu maintenant, cet objectif n ajamais t atteint, car le d c s par ad -nocarcinome de l sophage dans cettepopulation souvent g e est une ven-tualit rare [9]. Cependant, le d pis-tage permettant de d celer des l sions un stade pr coce, donc de meilleurpronostic que des l sions diagnosti-qu es lorsqu elles sont symptoma-tiques, la surveillance para t justifi plus, la crainte des patients face cette l sion pr canc reuse impose lamise en place d une strat gie argu-ment e.