Troubles de la déglutition supraœsophagienne - …

1 Troubles de la d glutition supra sophagienne Ph. POUDEROUX. (N mes). Tir s part : Philippe Pouderoux, Service d'H pato-Gastroent rologie et Alcoologie, Centre Hospitalier et Universitaire de N mes, H pital Caremeau, Avenue du Professeur Robert Debr , 30900 N mes. Introduction Le gastro-ent rologue intervient dans la prise en charge des dysphagies oropharyng es dans deux situations 1) l'exploration d'une dysphagie d'allure isol e d' tiologie ind termin e, 2) la mise en uvre d'une nutrition ent rale par une gastrostomie. Devant une dysphagie d'allure isol e, il est essentiel de d terminer tout d'abord son origine oropharyng e ou sophagienne, et d' valuer sa s v rit . L' tape du diagnostic tiologique d'une dysphagie oropharyng e isol e est souvent difficile et implique alors une collaboration troite entre le gastroent rologue, le neurologue et l'otorhinolaryngologiste. Elle n cessite des techniques d'exploration sp cifiques non disponibles dans tous les centres.

2 Les causes obstructives de dysphagie sont en r gle accessibles un traitement chirurgical ou endoscopique. Il n'en va pas de m me de la plupart des maladies neuro- musculaires pour lesquelles la dysphagie repr sente un des sympt mes parmi d'autres, domaine o le traitement de la dysphagie rejoint celui de la maladie causale. La nutrition ent rale par gastrostomie repr sente souvent dans ces cas, un l ment essentiel de la prise en charge. Comment faire le diagnostic de dysphagie oropharyng e? Interrogatoire Le diagnostic est en r gle ais devant des sympt mes survenant lectivement pendant ou imm diatement apr s la d glutition 1) blocages alimentaires de si ge cervical, 2) r gurgitations pharyngo-orales ou pharyngo-nasales, 3) d glutitions multiples, prolong es, avec effort musculaire, 4) sensation de stase buccale ou pharyng e apr s la d glutition, 5) signes laryng s sugg rant une inhalation sensation d' touffement, toux, raclements de gorge, modifications de la voix.

3 Plusieurs pi ges diagnostiques sont viter 1) le globus pharyng est une sensation de striction cervicale c dant typiquement la d glutition du bol alimentaire, attribu e l'anxi t ; 2) l'anorexie est souvent exprim e comme une difficult a avaler et peut poser un probl me diagnostique surtout lorsqu'elle est s lective; 3) une dysphagie sophagienne peut avoir une symptomatologie projet e sur la r gion cervicale. Les deux types de dysphagie peuvent en outre coexister dans certaines maladies neurologiques et musculaires; 4) des broncho-pneumopathies r cidivantes ou une d nutrition inexpliqu e sans dysphagie exprim e par le patient ou rapport e par l'entourage. Ce mode de pr sentation est exceptionnel, except chez l'enfant et chez les sujets pr sentant d'importants Troubles cognitifs. Seuls les examens fonctionnels de la d glutition permettent alors le diagnostic; 5) la dysphagie peut parfois tre r v l e l'interrogatoire devant des modifications de l'alimentation (alimentation mix e ou tendre, vitement de certaines textures), des positions inhabituelles lors de la d glutition (flexion, rotation, ou hyperextension cervicale), le patient ne rapportant spontan ment aucun sympt me.

4 Il s'agit alors typiquement de dysphagies d'installation lente, permettant le d veloppement progressif des techniques de compensation. Un interrogatoire portant sur les habitudes alimentaires (alimentation mix e, paississement des liquides, viction de certaines textures) est indispensable. Une dysphagie pr dominant sur les solides ou d butant par les solides voque un trouble de la vidange pharyng e soit par un d ficit de la contraction linguale ou pharyng e, soit par une diminution de l'ouverture du muscle cricopharyngien. Les sympt mes principaux sont les blocages alimentaires, les r gurgitations et les d glutitions multiples. La toux appara t dans les d ficits s v res lorsque la dysphagie touche liquides et solides. Ces patients compensent leur trouble en coupant fin les aliments puis en mixant, en vitant les bolus sans coh sion constitu s par les textures granuleuses (biscuit, riz) ou filandreuses (viande, salade).

5 Une dysphagie aux liquides se manifeste cliniquement par une toux la d glutition. Les patients compensent leur trouble en fractionnant les d glutitions, en paississant les liquides, en suspendant volontairement leur respiration, ou en avalant t te fl chie. Les m canismes en cause sont les Troubles du contr le ou de la coordination de la d glutition, ou des anomalies anatomiques ou fonctionnelles de la fermeture laryng e. Examen clinique L'examen clinique comprend 5 temps oropharyng , cervical, respiratoire, neurologique et se termine par des essais alimentaires. L'examen oropharyng recherche une l sion et value la motricit et la sensibilit labiale, linguale, mandibulaire et v laire, l'hygi ne buccodentaire, la salivation (stase salivaire, x rostomie). L'examen du cou recherche une l sion (ad nopathie, goitre) et value l'ascension laryng e (N 2-2,5 cm). L'examen respiratoire analyse la toux volontaire, le contr le de la respiration, l'apn e volontaire, et recherche un trouble de la respiration, un encombrement bronchique.

6 L'examen neurologique de d brouillage value la vigilance et la compr hension ainsi que le handicap moteur; il recherche une dysarthrie, une dysphonie, des Troubles de l' quilibre, un d ficit moteur (surtout oculopalp bral). Cet examen peut tre fait par un m decin ou une orthophoniste et sera compl t par celui du neurologue en cas de maladie neuromusculaire suspect e ou patente. Les essais alimentaires avec diff rentes textures sont r alis s par l'orthophoniste. Plus simplement, un test l'eau peut tre r alis en consultation. Ce test consiste observer le patient boire un verre d'eau afin de d tecter une lenteur la d glutition, une toux ou des r gurgitations. La sensibilit du test est bonne, mais il manque de sp cificit [1]. L'examen clinique est fiable pour le diagnostic de perturbations de la phase orale de la d glutition. Cependant, il se r v le insuffisant pour d celer un trouble de la d glutition touchant la phase pharyng e.

7 Ainsi 30% des inhalations sont silencieuses et seule la moiti des patients pr sentant une toux ou une modification de la voix la d glutition, inhalent. Comment valuer la s v rit . de la dysphagie? La s v rit de la dysphagie se mesure tout d'abord sur l'existence de complications. Les complications des Troubles de la d glutition sont nutritionnelles (d nutrition, d shydratation) et respiratoires (obstruction laryng e, broncho-pneumopathies, encombrement bronchique). La surveillance troite du poids et de la fonction respiratoire (sepsis, dyspn e) est importante pour d cider temps d'une modification de traitement ou d'une assistance nutritionnelle. En g n ral, la dysphagie ne repr sente qu'un des m canismes en cause dans la gen se de ces complications. Les Troubles respiratoires peuvent ne pas tre uniquement li s aux inhalations et se rencontrent dans le tableau clinique de nombreuses maladies comme la scl rose lat rale amyotrophique (SLA), la myasth nie, les polymyosites, et de nombreuses myopathies.

8 La survenue d'une pneumopathie chez un patient qui inhale est d pendante de multiples facteurs tels que la quantit et la nature du bolus inhal , la fr quence des inhalations, les capacit s respiratoires et immunitaires du patient, son tat g n ral [2]. La pr sence d'inhalations lors d'une vid oradiographie ou d'une vid oendoscopie ne repr sente pas un l ment suffisant pour proposer la suspension de l'alimentation par voie orale. La modification des habitudes alimentaires avec l' viction de certains aliments, certaines textures (solides, liquides), le recours une alimentation mix e (en dehors de probl mes dentaires), aux liquides paissis, . une alimentation ent rale ou parent rale, ou l'arr t de l'alimentation orale, sont des l ments importants pour quantifier la s v rit de la dysphagie. Lorsque le temps pris pour une d glutition est sup rieur 10 sec, le maintien d'une alimentation orale exclusive est improbable, qu'il y ait ou non inhalation [3].

9 Un autre crit re de jugement est la quantification des sympt mes dysphagiques et leur impact sur la qualit de vie l'aide d'auto-questionnaires sp cifiques. Ces questionnaires sont cependant souvent inutilisables dans la population pr sentant une dysphagie haute en raison de la fr quence du handicap moteur, sensoriel ou cognitivo-comportemental. Quels examens compl mentaires demander? Devant une dysphagie haute d'allure isol e, la d marche diagnostique consiste rechercher d'abord une cause obstructive, en particulier tumorale. La nasofibroscopie pharyng e et l'examen de premi re intention. L'endoscopie sophagienne doit ensuite toujours tre r alis e, mais je pr f re faire une vid oradiographie de la d glutition (ou un transit pharyngo- sophagien baryt ) avant pour rechercher une anomalie anatomique ou motrice. Le dosage des enzymes musculaires (CPK), des anticorps anti-r cepteurs de l'ac tylcholine, l'EMG, la TDM ou l'IRM c r brale, la biopsie neuro-musculaire, ou l'examen du LCR pourront tre r alis s en fonction de l'orientation clinique et vid oradiographique vers une maladie neuromusculaire.

10 Si l'orientation est vers une cause locale, l'endoscopie ORL sous anesth sie g n rale, la TDM ou l'IRM. cervicale seront discuter l aussi, en fonction des donn es cliniques et radiologiques. Lorsque l' tiologie de la dysphagie est connue, une tude fonctionnelle de la d glutition par la vid oradiographie de la d glutition (ou la vid oendoscopie pour certaines quipes) peut tre n cessaire. Vid oradiographie de la d glutition La vid oradiographie de la d glutition est l' tude radiologique dynamique de la d glutition d'un bolus baryt liquide (volume 1, 3, 5, 10 ml, volumes libres), p teux (p te baryt e) et solide (biscuit baryt ). Les d glutitions sont enregistr es sur bande vid o car les v nements moteurs sont complexes, synchrones ou en succession rapide, et n cessitent une analyse image par image. Elle permet le diagnostic d'anomalies anatomiques (diverticules, membranes), et fonctionnelles telles que les Troubles du contr le et de la coordination de la d glutition, de la propulsion du bolus, de l'ouverture de la jonction pharyngo- sophagienne, du mouvement ant ro-sup rieur et de la fermeture du larynx.