T‹RO‹D KANSERLER‹N‹N TANI VE TEDAV‹S‹ - ctf.edu.tr

1 T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S Prof. Dr. etin nselTiroid kanserleri , endokrinoloji, n kleer t p, cerrahi, radyoloji, radyotera-pi, i hastal klar ve farmakoloji gibi de iflik t p alanlar n ilgilendiren ve ens k rastlanan nemli endokrin hastal klardand r. Amerika da en s k g r lenkanserler aras nda 25. s rada yer almaktad hastal n tan ve zellikletedavisi tart flmal d r ve hen z bu hususta g venilir bir algoritm mevcut de il-dir. Bunun de iflik nedenleri mevcuttur. ncellikle tiroid kanserleri de ifliktipdedir ve bunlar oluflturan %70-90'inin prognozu iyi olan iyi diferansiye ti-roid kanserleri (DTK) oluflturmaktad r. Prognozun iyi olmas bu hastalar nuzun s re takip edilerek istatistiksel sonu kar lmas n klinisiyenlerin, en iyi sonu lar n kendi uygulad klar tedaviler sonucuortaya kt n ileri s rmelerini kolaylaflt rmaktad r.

2 Ortaya kan tart flmala-r zecek hen z randomize prospektif al flma mevcut de , uzunm ddet takip edilmifl hastalar i eren ve nemli sonu lar kar labilen retros-pektif al flmalar mevcuttur. Bu yaz m zda tiroid kanserlerinin tan s ve teda-visi ile ilgili halen uygulanmakta olan y ntemler g zden ge irilecektir. T RO D KANSERLER N N SINIFLANDIRILMASIT iroid kanserlerinin o u follik l h creleri'nden menfle almaktad r. Bukanserlerin %70-90' n DTK oluflturur. DTK'nin %55-65'i papiller, %15-25'ifollik ler kanserler'den oluflur. Follik l h crelerinde kaynaklanan ve tiroidkanserlerinin %45-15'i teflkil eden ikinci tiroid kanserleri ise az differensiyeya da anaplastik kanserlerdir.

3 Bunlar i erisinde prognozu en iyi olanlar papil-ler, en k t olanlar ise anaplastik kanserlerdir. Anaplastik kanserlerin, uzuns re mevcut olan papiller kanserlerden olufltu una dair bilgilerin olmas pa-piller kanserlerin erken tan ve tedavisinin nemini art rmaktad r. Parafollik ler h creler'den, yani C h creleri'nden oluflan med ller tiroidkanseri (MTK) tiroid kanserlerinin %5-10'unu oluflturur. Bu hastal k spora-49 .. Cerrahpafla T p Fak ltesi S rekli T p E itimi EtkinlikleriTiroid Hastal klar Sempozyumu15 Ekim 1999, stanbul, s. 49-68 S rekliT pE itimiEtkinlikleri .. Cerrahpa aT p Fak ltesiS rekli T p E itimiKomisyonu NSEL, 50dik, multibl endokrin neoplasia (MEN-2A) ve MEN-2B ve familyal non-MEN MTK (FMTC) olarak bulunur.

4 tiroid kanserlerinin ok az bir k sm ise lenf ve ba dokusu kaynakl d i erisinde en s k rastlanan non Hodgkin lenfomas 'd r. T RO D KANSERLER N N TANISI zelikle DTK ve MTK'i ok defa tiroid i erisinde nod l ile kendilerinig sterirler. Bazen b y m fl bir servikal adenopati, nadiren ise uzak metastazprimer t m rden nce tespit edilebilir. Bu nedenle tiroid kanserlerinin tan -s nda, nod llerin ay r c tan s nemli bir yer tutar. tiroid nod lleri de ifliknedenlerle oluflmaktad r. Bunlar, kolloid nod l (adenomat z hiperplazi), fol-lik ler ve H rtle h creli adenom, tiroid kistleri, tiroiditler, abse, t berkuloz vetiroid kanserleridir.

5 tiroid nod lleri i erisinde tiroid kanseri %5-10 oran ndabulunmaktad nedenle, eflitli sebeplerle meydana gelen nod ller i er-sinde tiroid kanseri tan s koymak olduk a zordur. Ancak tiroid nod llerindehabaset riskleri g z n ne al nd nda nod llerde tiroid kanseri olma ihtima-li ortaya konarak tan ya yaklafl labilir. tiroid nod llerinin de erlendirilmesinde ince i ne aspirasyon biopsisi ( -AB) d fl nda di er y ntemlerle tiroid kanseri tan s koyman n g oldu u unu-tulmamal d r. Buna ra men b t n risk fakt rleri g z n ne al nd nda ABsonucu selim ksa bile hastaya operasyon nerilerek y nlendirilebilmektedir. tiroid nod lleri, baz habaset riskleri g z n nde bulundurularak de erlen-dirilmelidir.

6 Habaset riskleri yafl, cins, bafl-boyun radyasyonu, ailevi anamnez,lokal semptomlar ve fizik muayenede g r len baz belirtilerde aranmal d nod llerinin de erlendirilmesia. Fizik muayeneBoyun palpasyonu, tiroid nod llerinin de erlendirilmesinde ilk baflvuru-lacak y ntemdir. Bu y ntem basit olmakla beraber deneyim gerektirir. Bub lgenin anatomisini iyi bilen ve devaml surette boyun palpasyonu yapan he-kimlerde bu meleke daha iyi geliflmifltir. Fizik muayenede, nod l n b y kl - , nod l say s , k vam , etraf dokuya yap fl k olup olmad ve lenfadenopa-ti araflt r lmal d r. Her ne kadar da sert ve etraf dokuya yap fl k nod ller mali-niteyi d fl nd r yorsa da ayn bulgular veren kalsifiye ve kanamal ade-nomlar' n olabilece i ve yine Hashimoto tiroiditinin etraf dokuya yap flm fl iz-lenimi verebilece i ve Riedel tiroiditinin lokal olarak infiltatif oldu u unutul-mamal d r.

7 Ayr ca papiller kanserli bir ok nod l n yumuflak oldu unu hat r-T RO D KANSERLER N N TANI VE TEDAV S lamak gerekir. Dolay s yle sadece palpasyonla nod l n habaseti hakk nda ye-terli bilgi elde etmek m mk n de ildir. Papiller tiroid kanserlerlerinin %25-33' nde metastaza ba l boyunda lenfadenopatiye rastlanmaktad bunun yan nda selim hastal k-larda, sert ve etrafa yap fl k nod lllerde ve lokal kord paralizinde de g r palpe edilen nod l say s da nemlidir. Yap lan bir ok al flma-da, tart flmal olmakla beraber multinod ler tiroid gland nda tiroid kanserinin%5-13, soliter nod llerde ise %9-25 aras nda oldu u muayene s ras nda marfanoid v cut duruflu MEN2B'yi, mukosalnorinom MEN2'yi ve cilddeki liken amiloidoz MEN2A'y d fl nd Lokal semptomlarLokal a r , yutma g l , bo uk ses veya seste de iflme ve nod lde h z-l b y me kanser invasyonunu g sterir.

8 Ancak s kl kla bizlerin de g zledi iselim adenomlar i ine olan kanamalar s ras nda a r ve ani nod l b y mesioluflabilir. Uzun s re mevcut olan nod llerin her zaman selim oldu u d fl -n lmemeli, on y ldan fazla mevcut olan nod llerde de malinite oldu u unu-tulmamal d Selim tiroid hastal klar n n nemiHashimoto tiroiditi olan yafll kad nlarda h zl b y yen ve lokal semptom-lara neden olan kitlelerde lenfomay d fl nmelidir. Ancak bu nadir bir hastal k-t r. Bazan di er tiroid kanserleri ile birllikte Hashimoto tiroiditi de zellikle, Basedow-Graves hastal n n nod l ile birlikte olmas kanserriskini art rmaktad r. Bu nedenle hipoaktif nod l ile birlikte bulunan bu has-talarda cerrahi tedavi tercih hiperaktif nod llerde kanser olma riski olduk a Yafl ve cinsiyet ocuklarda ve adolesanslarda tiroid nod llerinde kanser olma riski eriflkin-lere nazaran daha fazlad r ve bu %10-15 civar ndad risk, boyun radyote-rapisi g ren ocuklarda %40-60 civar ndad tiroid kanseri tan s konan30 yafl n alt ndaki gen lerde metastaz ve n ks olma ihtimali daha y fl yafl zerindeki erkeklerde g r len nod llerde malinite prevalans biraz daha y ksektir.

9 Bu hastalarda tiroid kanserleri k t diferansiasyona ba -l agressif olarak seyretmekte ve hastan n l m nedeni olmaktad NSEL, 52 tiroid nod lleri kad nlarda erkeklere nazaran 8 misli fazla olmas na ra -men, tiroid nod llerindeki habaset riski kad nlarda iki- misli daha fazlad Genetik zellikle MTK'de genetik ok nemlidir. MTK'nin sporadik olarak oluflma-s d fl nda MEN ve ailevi MTK olarak da ortaya kmaktad r. MEN2A feokro-mositoma ve hiperparatirodi, MEN2B ise mukozal n rom ve marfonoid g r -n m ile birlikte bulunmaktad r. Bu nedenle, kuflku durumunda bu hastalardafeokromositoma belirtileri olan paroksismal kan bas nc art fl , terleme, arp n-t ve bafla r s ; hiperparatiroidi i in ise b brek tafl araflt r lmal d r.

10 Ayr ca MTKtan s konan hastalar n akrabalar da bu a dan araflt r lmal d r. Bunun i in cal-citonon d zeyine bak lmal , ultrasonografi ve gerekirse AB yap lmal d r. Ailevi adenomatosis polyposis (Gardner's sendromu) %89 vakada papillertiroid kanseri ile birlikte bulunmaktad baflka, daha nadir rastlananve iyi DTK ile birlikte olan Carney kompleksi, Cowden sendromu gibi oknadir genetik hastal klar da vard r. f. Bafl ve boynun fl nlanmas B y m fl tonsillerin veya timusun ve adenoidlerin ocukluk a nda teda-vi amac ile fl nlanmas %33-37 vakada tiroid kanseri ihtimalini art rmakta-d kanseri, tiroid gland n n 7 cGy radyasyona maruz kalmas ndan son-ra bafllar ve 200-500 cGy'de y lda % h zla geliflir.