Pankreas Kanseri - ctf.edu.tr

1 Cerrahpa a T p Fak ltesi S rekli T p E itimi Etkinlikleri E it i m i E. T p tk in Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar . li S re k li k le r i Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s. 215-230.. Cerrahpa a T p Fak ltesi S rekli T p E itimi Komisyonu Pankreas Kanseri Prof. Dr. Sad k Perek G R . Pankreas Kanseri denilince Pankreas n duktal adenokarsinomu anla l r. Di er periampuller t m rler (koledok alt u , papilla vateri ve duodenumun papillaya kom u t m rleri) ve Pankreas n kistik t m rleri bu konunun d n- da tutulur. nk bu t m rlerin davran bi imleri, tedavi tarz ve prognoz- lar ayr zellikler ta r. Pankreas kanserinin cerrahi tedavi sonu lar hakk n- daki k t mser tahminler seksenli y llardan sonra yerini nisbeten daha iyi so- nu lara b rakm t r.

2 R SK FAKT RLER . Her ne kadar Pankreas kanserinde etiyoloji kesin olarak bilinmemekteyse de baz risk fakt rleri belirlenmi tir. Bunlar: Ya : 50 ya ndan sonra risk artmaktad r. Cinsiyet: Erkeklerde Pankreas Kanseri riski daha fazlad r. Sigara i imi: Pankreas Kanseri olgular n n %30'Unun sigara i imi ile ili kili oldu u d n lmektedir. Diyet: Diyet ve eksersiz hakk nda fikir y r tmek zordur ancak, meyve, sebze ve lifli besin t ketiminin riski azaltt , et ve ya l r nlerin ise artt rd - d n lmektedir. Ge mi te kahve al m n n riski artt rd y n ndeki inan . bug n i in art k ge erli de ildir. Kimyasal karsinojenler: Benzin, metalurjik kokular ve b cek ila lar n n Pankreas Kanseri riskini artt rd na dair kan tlar mevcuttur.

3 Aile anamnezi: %5-10 aras nda genetik yap ve kanser geli imi aras nda ili - ki bulunmaktad r. Kronik pankreatitin (pankreasta i me) ailesel formu olan ki ilerde Pankreas Kanseri geli me riski hayatlar boyunca %40 ila 75 aras nda- d r. Diabet: Bu hastalarda Pankreas riski daha fazlad r. 215. Sad k Perek Mide cerrahisi: nce barsak ve lser kanamalar na y nelik daha nceki mi- de operasyonlar sonras nda risk artar (Tablo 1). Tablo 1. Pankreas fakt r nde risk fakt rleri Sigara Diyet Alkol kullan m . Kahve i imi End striyel ve kimyasal maruziyet Aile anamnezi Predispozan hastal klar - Diyabet - Kronik pankreatit Pankreas KANSER NDE TANI ve EVRELEME. Pankreas kanserinde semptomatolojiyi u ekilde zetleyebiliriz: tahs zl k Kilo kayb.

4 Dispepsi Bulant . Sar l k A r - st abdominal ve lomber bel a r s . Ani ortaya kan diyabet Steatore diyopatik pankreatit Pankreas kanserine ba l sar l olan hastalar n bazen uzun s re sar l n mekanik oldu u anla lmadan hepatit diye izlenmesi ilgin tir. iddetli a r s . olan hastalar n bir b l m ortopedi, n ro irurji veya psikiyatri kliniklerinde bir s re ara t r lmaktad r. lgin bir nokta Pankreas kanserli hastalar n yakla k %10-12'si son iki y l i inde kolesistektomi ameliyat ge irmi lerdir. ikayetlerin ayn zamanda bu- lunan safra ta lar na ba lanmas ve tan n n bu nedenle gecikmesi bir talihsiz- liktir. Bu hastalar n %25'inde radyolojik olarak hiatus hernisi veya kolonun di- vertik ler hastal bulunmas ger ek tan n n gecikmesine neden olabilecek bir di er fakt rlerdir.

5 216. Pankreas Kanseri . Ameliyattan nce t m r n evresinin iyi belirlenmesinin hem prognozun tayininde hem de tedavi se iminde faydalar vard r. nk art k nonoperatif palyasyon y ntemleri de elimizin alt ndad r. Rezektabilitenin tayininde hangi y ntemleri kullanal m veya ne kadar ile- ri gidelim? Yoksa en iyi rezektabilite ancak laparotomide mi anla l r? Bu konu hastaya, cerraha ve eldeki imkanlara g re de i ir. Baz cerrahlar pankreasta bir kitlenin varl anla ld ktan sonra i i uzat- madan s n rl bir preoperatif incelemeden sonra metastaz yapmad g r len olgularda laparotomiye ge iyorlar; e er t m r inoperabl karsa operatif pal- yasyon sa larlar. Ancak superior mezenterik damarlara, zellikle superior mezenterik artere kom u retroperitoneal t m r yay l m olup olmad ameli- yatta ancak mide ve Pankreas rezeksiyonu yapl d ktan sonra tam olarak belli olabilir; t mor n tra lanmas n n ve geride t m r dokusu b rak larak yap lan bir rezeksiyonun hastaya hi bir faydas olmayacakt r.

6 TANI Y NTEMLER . US, BT, MR, anjiografi, ERCP, endokopik US, laparoskopi, laparoskopik US, laparoskopik peritoneal sitoloji, ince i ne aspirasyon biopsisi ( AB) t m r marker'lar . En ok kullan lan ve en iyi bilgi veren BT'dir, BT hem oral hem de IV kont- rast verilerek ve ince kesitler al narak yap l rsa daha etrafl bilgi edinilir. Pank- reas kanserinin BT bulgular u ekilde s ralanabilir: Fokal kitle Kom u organ yay l m . B lgesel lenfadenopati Safra ve/veya Pankreas kanal nda geni leme Pankreasta atrofi/ pankreatit Postoperatif ps dokist Damar invazyonu Metastazlar (KC/asit). BT t m r n rezektabl olmad n y zde 95'e varan bir do ruluk oran ile g sterebilir; buna kar l k BT'de rezektabl g r nen Pankreas t m rlerinin yakla k te birinin ameliyatta rezektabl olmad anla l r.

7 BT'de Pankreas kanserinde rezektabilite kriterleri unlard r: Ekstrapankreatik metastaz olmamas , Superior mezenterik, portal ven bile kesinin a k olmas , Hepatik arter ve superior mezenterik artere t m r enfiltrasyonu olma- mas . Vena kava inferior ve aorta infiltrasyonunun olmamas . 217. Sad k Perek Genellikle zellikle t kanma sar l bulunan hastalarda US ve BT ile yeter- li bilgi elde edilir; t kanma sar l n n varl , seviye, ve tabiat buy k oranda anla l r. Bu konuda MR' n BT'ye bir st nl g sterilememi tir. Yaln z BT'de 2. cm'den k k lezyonlar genellikle g sterilemez. Bunlar n d ndaki di er incelemeler yap lmal m d r veya ne zaman yap l- mal d r? Anjiografi Selektif liak veya superior mezenterik arter anjiografisi eklinde yap l r.

8 Bunun zellikle ven z faz bilgi verir. Anjiografi ne zaman yap lmal d r? BT ile rezektabilitenin pheli oldu u durumlarda, Daha nce ayr b lgeden ameliyat ge irmi olanlarda, Damarlar n durumu hakk nda ok daha sa l kl bilgi edinilmek istenen kritik sa l kl hastalarda, Damar rezeksiyonu d n l yorsa buna haz rl k a s ndan. Anjiorafi g n m zde preoperatif rutin olarak yap lmamaktad r. ERCP ne zaman d n lmelidir? BT ile net fokal g r nt al namayan pheli (ta ?) olgularda, Kronik pankreatit ile ay r c tan gerekiyorsa, pankreatografi veya sito- lojik inceleme i in, Periampuller t m r phesi varsa biopsi i in, Endoskopik stent yerle tirmek i in. Sar l kl hastalarda preoperatif safra drenaj tart mal bir konudur. Ancak derhal ameliyat sak ncal , ileri maln trisyonlu, sepsisli, z lebilecek medi- kal sorunlar olan hastalarda, zellikle internal transpapiller drenaj safray.

9 Barsa a ak taca i in bakteriyel translokasyonu da nleyerek perioperatif septik komplikasyonlar n on ne ge ebilir. Endoskopik ultrasonografi (US): Mide veya duodenum lumenindeki bir en- doskopun ucuna yerle tirilen transduser ile Pankreas , kom u lenf ganglionla- r ve damarlar n durumu incelenir. Esas faydas 2 cm'den k k lezyonlar n da g sterilebilmesidir. Hen z geli me safhas ndad r. Laparoskopi: Pankreas Kanseri zellikle karaci er ve peritoneal y zeylere metastaz yapmak e ilimindedir. Birka mm'lik ok lt metastazlar ancak lapa- roskopi ile g r l r. Preoperatif US, BT, MR ve anjiografi ile metaztaz saptan- mam bulunan Pankreas kanserli hastalar n y zde 40' ndan fazlas nda lapa- roskopi ile KC, omentum ve di er peritoneal y zeylerde ok lt metastazlar bu- 218.

10 Pankreas Kanseri . lunarak biopsi yap lm t r. Bunlarda survi ok k sa oldu undan laparotomi- den genellikle vazge ilir. Laparoskopik US daha ok k k KC metastazlar - n n saptanmas nda faydal d r. Laparoskopi esnas nda ayr ca peritoneal irrigasyon ile sitolojik inceleme yap labilir. Rezektabl g r nen Pankreas kanserlerinin y zde otuzunda sitolo- jik inceleme pozitif bulunmu tur. nce i ne aspirasyon biopsisi ( AB) yap lmal m d r? AB endikasyonlar unlard r: noperabl g vde ve kuyruk kanserleri noperabl olup nonoperatif palyasyon yap lacak Pankreas ba kanser- leri Pankreatik lenfoma d n len hastalar. AB'nin zarar var m d r? Evet, ifa ans var oldu u d n len k k lezyonlarda zellikle yap l- mamal d r. Bunlar n etraf nda bir pankreatit halkas da oldu undan, negatif sonu bir ey ifade etmez.