1) DATOS DEL EXTRANJERO/A - PORTAL DE INMIGRACIÓN ...

1 Solicitud de autorizaci n de residencia temporal no lucrativa (LO 4/2000 y RD 557/2011) EX-01 1) DATOS DEL EXTRANJERO/A PASAPORTE - - 1er Apellido 2 Apellido Nombre Sexo(1) H M Fecha de nacimiento(3) Lugar Pa s Nacionalidad Estado civil(2) S C V D Sp Nombre del padre Nombre de la madre Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) S NO Hijas/os a cargo en edad de escolarizaci n en Espa a 2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACI N DE LA SOLICITUD(5)

2 Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) 3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil

3 E-mail CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electr nicos (6) Espacios para sellos de registro DIRIGIDA A ..C digo PROVINCIA ..EX - 01 Nombre y apellidos del 4) TIPO DE AUTORIZACI N SOLICITADA(7) INICIAL Titular de autorizaci n de residencia previa que cesa en tal condici n Extranjero retornado voluntariamente (art. 120) Familiar de titular o en tr mite de autorizaci n de residencia y trabajo actividades de especial inter s (DGI-art. 181) Menor nacido en Espa a hijo de residente (arts. y 2) Menor no nacido en Espa a hijo de residente o tutelado (arts.

4 186) Menor extranjero no acompa ado tutelado, en custodia, en protecci n provisional o en guarda por Entidad P blica de menores (art. 196) Titulares de autorizaci n de residencia y trabajo para investigadores, de residencia y trabajo por cuenta ajena o de residencia y trabajo por cuenta propia que cesan en tal condici n (art. 203) Nacionales y sus familiares acogidos a Convenios Internacionales Seg n Instrucciones de Consejo de Ministros ( 1 4) Titular de estancia por estudios superiores que cesa, para b squeda de empleo (DA 17 Ley 14/2013) Titular de autorizaci n de estancia por estudios como familiar que cesa en tal condici n (DA 17 Ley 14/2013) (especificar) 1 RENOVACI N 2 RENOVACI N Titular de autorizaci n de residencia no lucrativa previa Inicial/Renovada Titular de autorizaci n de residencia extraordinaria (MAEC-SEIE- art.

5 50) Menor extranjero no acompa ado titular de autorizaci n de residencia (art. 196) Menor extranjero no acompa ado titular de autorizaci n de residencia que cumple la mayor a de edad (art. 197) (especificar) RENOVACI N ESPECIAL Familiar de titular o en tr mite de autorizaci n de residencia y trabajo por actividades de especial inter s concedida DGI tramitaci n UGE (art. 181) Menor extranjero no acompa ado titular de autorizaci n de residencia (art. 196) Menor extranjero no acompa ado tutelado en virtud de Resoluci n judicial (art. LOEX) (especificar) NO CONSIENTO la consulta sobre mis DATOS y documentos que se hallen en poder de la Administraci n (en este caso, deber n aportarse los documentos correspondientes) (8).

6 , a .. de .. de .. FIRMA DEL SOLICITANTE ( o representante legal, en su caso) EX - 01 Nombre y apellidos del ANEXO I. Documentos sobre los que se autoriza su comprobaci n o consulta DOCUMENTO RGANO ADMINISTRACI N FECHA DE PRESENTACI N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ANEXO II.

7 Documentos para los que se deniega el consentimiento para consulta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EX - 01 INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACI N RELLENAR EN MAY SCULAS CON BOL GRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A M QUINA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO (1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer (2) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (3) Rellenar utilizando 2 d gitos para el d a, 2 para el mes y 4 para el a o, en este orden (dd/mm/aaaa) (4) Indique el t tulo en base al cual se ostenta la representaci n, por ejemplo.

8 Padre/Madre del menor, (5) Rellenar s lo en el caso de ser persona distinta del solicitante (6) Conforme a la DA 4 del RD 557/2011, est n obligados a la notificaci n electr nica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jur dicas y los colectivos de personas f sicas que, por su capacidad econ mica o t cnica, dedicaci n profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnol gicos precisos. Si usted no est incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificar por esta v a nicamente si marca la casilla de consentimiento.

9 En ambos casos la notificaci n consistir en la puesta a disposici n del documento en la sede electr nica del Ministerio de Hacienda y Administraciones P blicas ( ). La notificaci n se realizar a la persona cuyos DATOS se indiquen en el apartado domicilio a efectos de notificaciones o, en su defecto, al solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electr nico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado domicilio a efecto de notificaciones . Es conveniente adem s que rellene los campos tel fono m vil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando tenga una notificaci n pendiente.

10 (7) Marque el cuadro que corresponda. (8) Los interesados no est n obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administraci n o que hayan sido ya aportados anteriormente en un procedimiento administrativo. A tal fin, deber enumerar en el anexo I los documentos en cuesti n. Se presumir que esta consulta es autorizada, salvo que conste su oposici n expresa, debiendo cumplimentar el anexo II. La informaci n espec fica sobre tr mites a realizar y documentaci n que debe acompa ar a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo, as como la informaci n sobre las tasas que conlleva dicha tramitaci n (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web: Seg n el art.