Akut Nöbet ve Tedavisi - ctf.edu.tr

1 Cerrahpafla T p Fak ltesi S rekli T p E itimi EtkinlikleriPediatrik Aciller Sempozyumu14-15 Haziran 2001, stanbul, s. 115-124S rekliT pE itimiEtkinlikleri .. Cerrahpa aT p Fak ltesiS rekli T p E itimiKomisyonuAkut N bet ve TedavisiUzm. Dr. Sema Salt kN BETBir grup kortikal n ronun afl r ve senkronize deflarj na ba l olarak ortaya kan ve klinikte gelip ge ici motor, duysal, duyumsal, duygusal, biliflsel veotonom belirtilerle flekillenen bir durumdur. Bir n betin ortaya kma flekli,anormal deflarj n hangi n ron gruplar ndan kaynakland na ve ne kadar uza- a ve ne h zla yay ld na ba l d r. Yani n betler, jeneralize (t m kortekste ay-ni anda bafllar), parsiyel (belirli bir kortikal n ron grubunda bafllar) veya se-konder jeneralize (parsiyel bafllay p t m kortekse yay l r) olabilir.

2 N bet, ba-zen o hastan n hayat boyunca tek n bet olarak kalabilece i gibi, bazen de za-man i inde tekrarlar. Epilepsi, n betlerin tekrarlama e iliminin bulundu ukronik bir durumdur. Epileptik n betlerin varl hastan n mutlaka epilepsihastas oldu unu g stermez ( rn; ). Acil servise akut bir ataklabaflvuran hastada, g r nen klinik tablonun n bet oldu undan emin olmak veiyi bir ay r c tan yapmak gereklidir. Ayr ca bu n betin psikojenik veya anok-sik nedenle oluflabilece i de hat rlanmal ve ekarte edilmelidir. E er bu tablobir epileptik n betse, febril n bet olabilir ve rek rrens riski vard r; ya da izo-le tek n bettir ve bir daha hi tekrarlamayacakt r.

3 Di er olas l k metabolik,merkezi sinir sistemi (MSS) infeksiyonu, travmas gibi akut semptomatik ne-denlerle geliflmifltir ve altta yatan nedenin bulunmas acil yaklafl m i in ok nemlidir. Bir di er olas l k ise, rek rren n betlerin g zlendi i epilepsi hasta-l n n n betlerinden biri veya ilki olmas d r (fiekil 1).AYIRICI TANIE pileptik n betlerle kar flabilen pek ok paroksismal bozukluk vard r. Bubozukluklar Tablo 1 de YOLOJ ocuklarda n bet nedenleri ok eflitlidir. Tablo 2 de n betlerin g r ld - durumlar zetlenmifltir. Febril n betler, daha nce afebril n bet ge irme-yen bir ocukta, MSS infeksiyonu d fl nda bir nedenle oluflan atefle ba l n bet-115 Sema Salt k116tir.

4 Etiyolojik nedenlerin bir k sm MSS ni etkileyen akut bir hastal k ile (akutMSS infeksiyonu, hipoglisemi gibi akut metabolik de ) akut semptomatik grupta n betler ok daha uzun s rebilmektedir. Bir di- er nemli grup ise, bilinen statik veya progressif n rolojik hastal olan bir ocukta (n rokutan z sendromlar, intrauterin infeksiyon, H E sekeli, ) herhangi baflka bir akut neden olmaks z n geliflen n bet-lerdir. Bir di er grup ise a rl kl olarak kal tsal etiyolojinin d fl n ld idi-N betlerDi erAnoksik n betlisenkopPsikojenik ps don betlerAy r c tan (bkz. Tablo 2)EpileptikRek rren(Epilepsi)Akut semptomatikFebrilTek n betNonepileptikN bet tipiEtiyolojiJeneralizeParsiyelSekonder jeneralizes n fland r lamayanSendromNon-sendromLokalizasyonlai liflkiliLokalizasyonlailiflkili olmayanfiekil atakla gelen hastaya yaklafl mAtakAkut N bet ve Tedavisi 117 SenkopKalp kaynakl senkoplar (uzun QT )Anoksik n betler (kalp hastal klar , obstruktif apne, beyin sap bas lar )Soluk tutma n betleriMigrenGe ici Serebral skemi la intoksikasyonu (fenotiyazin, butirefenon)Metabolik (hipokalsemik tetani)Paroksismal hareket bozukluklar (paroksismal kinezijenik koreoatetoz, paroksismal distonikkoreoatetoz, nokturnal paroksismal distoni)

5 NarkolepsiPavor nokturnus (gece korkular )Somnanbulizm (uykuda y r me)Mast rbasyonBebekli in benign myoklonusuBebekli in benign paroksismal tortikolisi Benign paroksismal vertigoAfl r irkilme reaksiyonuPsikolojik-ps don betlerTablo n betlerle kar flabilen bozukluklarAtefl (Febril konvulsiyon)Metabolik ve nutrisyonel (hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnesemi, hiponatremi,hipermatremi, remi, konjenital metabolik hastal klarpiridoksin eksikli i)MSS infeksiyonlar MSS travma (subdural hematom, serebral kont zyon ve kanama)N rokutan z sendromlar (t beroskleroz, n rofibromatozis, Sturge-Weber sendromu, Incontinentia )Toksik etkiler la lar (aminofilin, antihistaminikler, kurflun, talyum, fenotiyazin, )Bakteriyel toksinler (tetanoz, salmonella, )Kurflun zehirlenmesiSerebral malformasyonlar (porensefali, hidrosefali, migrasyon )Serebral sekel lezyonlar (postanoksik, posttravmatik, postinfeksiy )Serebral t m rlerSSS dejeneratif hastal klar ( ) diyopatikTablo bet etiyolojisi Sema Salt k118yopatik epileptik sendromlardan oluflur (oksipital paroksizmli ocukluk a ).

6 AKUT N BET LE GELEN HASTAYA YAKLAfiIM VE tedav Akut n bet ile acil servise baflvuran bir hastaya yaklafl m ve tedavi nceliks ras na g re fl yle zetlenebilir (Tablo 3):1. ncelikle hastan n hava yolunun a k olmas sa lanarak, solunum vedolafl m deste i sa lan r. 2. N betin durdurulmas ve tekrarlamas n n nlenmesi lk Yaklafl mHava yolunun a lmas AspirasyonNasogastrik t pMaske ile %100 oksijenVentilasyonun de erlendirilmesiDolafl m n de erlendirilmesiIV damar yolu a l p, kan tetkiki al nmas (kan flekeri, re, elektrolitler, Ca, Mg, serumantiepileptik seviyesi) veIV inf diazepamIV damar yolu a lamazsa, rektal diazepamIM, nasal midazolamrektal fonksiyon takibiOlas metabolik, infeksiy z, travma, toksik nedenlerin araflt r lmas - tedavisi100 mg IV piridoksin (2 yafl alt nda ise)

7 Bet durmazsa IV Diazepem tekrar Fenitoinveya er tedavi se eneklerinin araflt r lmas ParaldehidLidokainIV valproatKlonazepamIV midezolam inf anestezi - N romuskuler blokaj - EEG monitorizasyonuTablo epileptik n beti olan hastaya yaklafl m3. N betin altta yatan nedeninin veya provoke eden fakt r n bulunarakm mk nse tedavisiSolunum ve Dolafl m Sistemi Deste iAkut n bet ile gelen bir ocu a ilk yap lacak ifllem hava yolunun a k ol-mas n n sa lanmas d r. enenin kilitlenmesi, d zensiz solunum, sekresyonbirikimi, kusma gibi nedenlerle hava yolunda t kan kl k ve yetersiz ventilas-yon geliflebilir. Nitekim hipoksi s kl kla vard r. Bu nedenle sekresyonun aspi-rasyonu, bafla uygun pozisyonun verilmesi ve "airway" tak lmas ilk basamakyard md r.

8 Reservuarl bir maske ile %100 oksijen verilmeye bafllanmas gere-kir. Mide i eri ini boflaltmak i in nazogastrik t p tak l r. Bu arada oksijen sa-t rasyonu ve kalp h z monitorize edilmelidir. E er hipoventilasyona ait bul-gu varsa, maske ventilasyon bafllat l r. Ventilasyonun yetersiz kald nda o-cuk int be edilir. Ciddi kafa travmas , K BAS, ciddi akut MSS yaralanmalar gibi zel durumlarda erken int basyon nerilmektedir. Solunum stabilizasyo-nundan sonraki aflama dolafl m sisteminin kapiller d n fl, kan bas nc ve kalph z l lerek de erlendirilmesidir. Konvulsiyon ge iren bir ocukta genellik-le y ksek olan kalp h z ve kan bas nc n betin durmas ile normale d necek-tir.

9 Hipovolemi ve hipotansiyon varsa, erken tedavileri nemlidir. Solunum ve dolafl m sisteminin de erlendirilmesinden sonra intraven z( V) giriflim yolu a l r. Bu ifllemde zorlan l rsa di er tedavi yollar (intramus-kuler, rektal) denenir. Periferik kan l konamazsa, santral yol a labilir. IV yola lmas ile birlikte, tetkikler i in kan rne i al narak (kan flekeri, re, elektro-litler, Ca, Mg, serum antiepileptik seviyesi) V s v inf zyonuna bafllan r. An-cak, hasta yata bafl nda "stick" ile bak lan kan flekeri d fl k ise, 2-4 ml/kg%25 Dekstrose ( g/kg) IV verildikten sonra hipoglisemi tedavisine uyguns v inf zyonu ile devam bir ila bafllamadan nce k sa bir anamnez ile epilepsi, ila kul-lan m , kronik hastal k, ila allerjisi hakk nda k saca bilgi al n r.

10 N bet aktivitesinin durdurulmas ve tekrarlamas n n nlenmesi: Akut n -bet ile baflvuran hastada ilk se enekler i in farkl protokoller vard r. Genellik-le ilk se enek olarak benzodiazepinler nerilmektedir. Acil tedavide kullan -lan k sa ve uzun etkili antiepileptik ila lar n zellikleri Tablo 4 de verilmekte-dir. BenzodiazepinlerDiazepam1-3 dakika i inde etkisi bafllar ve olgular n %80 inde 5 dakika i inde n be-ti kontrol alt na al r. Ancak, bu ilac n etkisi k sa s reli oldu undan 15-20 daki-ka sonra tekrarlanmas gerekebilir. Bu nedenle uzun etkili bir ajanla (fenitoingibi) birlikte kullan l N bet ve Tedavisi 119 Sema Salt k120 KlonazepamDiazepama benzer ve diazepama st nl yoktur.