Alimentación complementaria - AEPap

1 INTRODUCCI N Se entiende por alimentaci n complementaria la oferta de alimentoso l quidos a los lactantes para complementar la leche edad a la que se inicia esta alimentaci n es una etapa especialmen-te sensible en el desarrollo del lactante ya que, como se ala la gu a parala alimentaci n del lactante y ni o peque o para la Regi n Europea, de laOMS/UNICEF1, los primeros 2 3 a os de la vida son los m s crucialespara un desarrollo f sico y mental normales, y los problemas derivados deuna nutrici n inadecuada en esta etapa de la vida afectan no s lo al desa-rrollo f sico, sino tambi n al sistema inmunitario y al desarrollo intelectualy otra parte, las madres, los padres y otros dispensadores de atenci nnecesitan tener acceso a informaci n objetiva, coherente y completa acer-ca de las pr cticas apropiadas de alimentaci n, libre de toda influencia particular,deben estar informados acerca del per odo recomen-dado de lactancia natural exclusiva y continua;el momento de introducci nde los alimentos complementarios; qu tipos de alimentos tienen que utili-zar, en qu cantidad y con qu frecuencia y c mo darlos de forma inicio de la alimentaci n complementaria supone para los lactan-tes la entrada en un mundo de sabores, olores y consistencias DEL LACTANTEAMAMANTADOENATENCI NPRIMARIAM oderadora:Mar a Jes s Esparza OlcinaPediatra, CS Barcelona, M stoles, : Juan Jos Lasarte VelillasPediatra, CS de Zuera, Zaragoza.

2 Mar a Teresa Hern ndez AguilarPediatra, CS Fuente de San Luis, disponibles en C mo citar este art culo?Hern ndez Aguilar MT. alimentaci n comple-mentaria. En: AEPap ed. Curso de Actualizaci nPediatr a :Exlibris Ediciones; n complementaria Mar a Teresa Hern ndez AguilarPediatra, CS Fuente de San Luis, Sin embargo, a trav s de la leche materna el lactanteamamantado ha tenido conocimiento de los aromas dela alimentaci n de su madre, por lo que aceptar f cil-mente esos alimentos, pero no aquellos que no formanparte de la dieta materna este documento intentaremos hacer un breveresumen de las ltimas recomendaciones y los funda-mentos que subyacen bajo sus respuestas, as como losdiversos y numerosos mitos que a n existen y que si-guen propag ndose, a menudo desde el mismo sistemasanitario, sin base cient fica ODO RECOMENDADO DE LACTANCIANATURAL EXCLUSIVA Y CONTINUA3-7,Y MOMENTO DE INTRODUCCION DE LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIALa OMS y la Asociaci n Espa ola de Pediatr a (AEP)(Comit de Lactancia) recomiendan ofrecer leche mater-na exclusiva desde el nacimiento hasta alrededor de los6 meses (y al menos durante los 4 primeros meses)

3 Eintroducir la alimentaci n complementaria a partir deentonces (6 meses o 26 semanas) mientras se contin ael amamantamiento frecuente y a demanda hasta los 2a os o m La leche materna es el mejor alimento para los beb sy les proporciona todos los nutrientes que necesitandurante los primeros 6 meses adem s de servir a lasnecesidades nicas del lactante leche huma-na contiene sustancias inmunes y bioactivas que est nausentes de las f rmulas comerciales y que confieren allactante protecci n frente a infecciones bacterianas yv ricas y ayudan a la adaptaci n y la maduraci n intesti-nal del lactante. Una revisi n Cochrane reciente reco-noce la ausencia de beneficio,para la mayor a de los lac-tantes amamantados, de la introducci n de otros ali-mentos en la dieta antes de los 6 meses y el riesgoaumentado de infecciones gastrointestinales7. Otros es-tudios apuntan a la probabilidad de la protecci n fren-te a diversas enfermedades a corto y largo plazo y aque el lactante autorregula su ingesta energ tica por loque la introducci n temprana de otros alimentos des-plaza la ingesta de leche materna pero no aumenta laraci n cal rica.

4 La mayor a de los lactantes sanos ali-mentados con leche materna rara vez presentan d ficitcl nico de micronutrientes cuando son amamantados enexclusiva hasta el sexto mes de vida y, sin embargo, elconsumo de otros alimentos puede disminuir significati-vamente la biodisponibilidad del zinc y el hierro pre-sentes en la leche materna8,9, de los 6 meses,la leche materna puede nocubrir las necesidades de energ a y de algunos nutrien-tes en su totalidad para la mayor a de los lactantes,quie-nes, por otra parte, han alcanzado a esta edad un gradode maduraci n suficiente y est n preparados para laintroducci n de otros alimentos: Maduraci n digestiva:la funci n digestiva de lamayor a de los lactantes de 6 meses es suficiente-mente madura para digerir la mayor parte de losalmidones (cocidos o hidrolizados), las prote nas yla grasa de la dieta no l ctea (la amilasa pancre ti-ca a los 4 meses es baja o casi ausente). Maduraci n renal:a los 6 meses la filtraci n glo-merular es del 60-80% de la del adulto y las ca-pacidades de concentraci n y de excreci n desodio, fosfatos e hidrogeniones son mayores queal nacimiento, aunque a n limitadas entre los 6 ylos 12 meses.

5 Desarrollo psicomotor:hacia los 5 meses el be-b empieza a llevarse objetos a la boca; a los 6meses el lactante inicia los movimientos de mas-ticaci n, desaparece el reflejo de extrusi n lin-gual y es capaz de llevar hacia atr s el bolo ali-menticio para su degluci n; hacia los 8 meses lamayor a se sientan sin apoyo y tienen suficienteflexibilidad lingual para tragar alimentos m s es-pesos; hacia los 10 meses pueden beber conuna taza, manejar una cuchara y coger alimentoscon sus N ENPEDIATR A2006 Maduraci n inmune:la introducci n de alimen-taci n complementaria supone la exposici n anuevos ant genos y cambios en la flora digestivacon repercusi n en el equilibrio inmunol gicointestinal. Es un momento de gran influencia so-bre el patr n de inmunorespuesta, y los factoresespec ficos tolerog nicos y protectores del in-testino que aporta la leche humana pueden mo-dular y prevenir la aparici n de alergias y reac-ciones adversas. QU CANTIDAD Y CON QU FRECUENCIA?

6 4Es conveniente recordar que la capacidad g strica dellactante es peque a (aproximadamente 30 ml/kg de pe-so) por lo que es importante ofrecer alimentos de altadensidad energ tica y con una cantidad elevada de mi-cronutrientes, en tomas peque as y en cuenta (para el c lculo de las cantidades dealimentaci n complementaria en el lactante en Europa apartir de los 6 meses) las necesidades de energ a a estaedad (son menores en los lactantes amamantados, vertabla I), el aporte medio energ tico de la leche materna(entre 75 y 85 kcal/d a), la ingesta media de leche materna(764 g/d a) y la densidad cal rica media de la alimentaci ncomplementaria, las necesidades estimadas de energ aprocuradas por la alimentaci n complementaria son1: 130 kcal/d a entre los 6-8 meses. 300 kcal/d a entre los 9 y 11 meses. 580 kcal/d a entre los 12 y 23 recomienda comenzar con raciones peque as,aumentando la cantidad a medida que el ni o crece,mientras se contin a ofreciendo el pecho con frecuen-cia.

7 El n mero apropiado de comidas depende de ladensidad energ tica de stas y la cantidad que consumaen cada una de ellas. Como norma general para el lac-tante sano amamantado de nuestro medio, se aconseja: 2 a 3 comidas por d a entre los 6 y 8 meses, 3 4 comidas entre los 9 y 11 meses, 3 4 comidas y 2 aperitivos nutritivos (peque- as cantidades de alimentos a comer entre co-midas, f ciles de preparar y que puedan comerpor s solos: pieza de fruta, pan con )durante todo el segundo a la mayor a de los lactantes amamantados, entre 6y 12 meses, la introducci n lenta y progresiva de peque- as cantidades de otros alimentos sin forzar y en el mo-mento en que est n listos para aceptarlos (el beb suelemostrar su inter s por los alimentos que se presentan enla mesa familiar) no interfiere con las tomas de pecho,siempre que no se fuerce al lactante a comerlos cuandoest muy hambriento o claramente muestra se al de que-rer el todo el primer a o, la leche materna debeser el principal alimento y es importante tener pre-sente que la misi n de la alimentaci n complementa-ria es ofrecer energ a y nutrientes adicionales paracomplementar a la leche materna, pero no para susti-tuirla.

8 QU ALIMENTOS?Una oferta variada de alimentos de elevada calidadnutricional ofrece mayor seguridad de alcanzar las nece-sidades requeridas. Adem s, los lactantes suelen ajustarsu ingesta manteniendo el aporte cal rico diario relati-vamente constante y, si se les ofrece variedad, son capa-ces de seleccionar una dieta nutricionalmente N COMPLEMENTARIAT abla cal ricas (OMS/UNICEF 1998)Grupo etario (meses)kcal/d akcal/ kg/d experiencias gustativas prenatales (a trav s del l qui-do amni tico) y posnatales tempranas (leche materna)condicionadas por la dieta materna influyen sobre las pre-ferencias en sabores y olores en el beb y determinan enparte su actitud de aceptaci n o rechazo hacia nuevos ali-mentos, olores y sabores11. Los lactantes amamantadossuelen aceptar mejor los nuevos alimentos ya que se hanacostumbrado a todo un rango de olores y sabores pro-cedentes de la dieta de su madre a trav s de la lechematerna. Esto mismo les puede llevar a rechazar alimen-tos como las papillas de cereales industriales cuyo sabor yaroma (vainilla, vainillina y otros) est n ausente en la dietade sus otra parte,parece que el lactante tieneuna preferencia innata por el dulce desde el nacimiento ytampoco precisa aprender a que le guste el sabor salado,pero hay suficiente evidencia para demostrar que la pre-ferencia por el resto de los alimentos est fuertementeinfluida por el aprendizaje y la experiencia: los lactantesdesarrollan sus preferencias en relaci n con la frecuenciade exposici de origen vegetalPara asegurar el aporte de vitaminas,minerales y otras sus-tancias protectoras presentes en los vegetales, es necesariocombinar la mayor variedad posible de verduras en la dietay los suplementos vitam nicos no pueden preparar una papilla que se pueda comer concuchara son necesarios unos 7-8 g por cada 100 ml.

9 Laspapillas industriales precisan mayor cantidad para espe-sar cuanto mayor cantidad de sacarosa otra parte,muchas de ellas contienen saborizantes,como la vainillina o la vainilla, aromas a los que los ni osamamantados no est n acostumbrados y que suelen re-chazar. Adem s, los ni os amamantados no precisan le-che para la preparaci n de stos, por lo que es preferi-ble prepararlos con agua, caldo o frutas y ofrecer des-pu s de la toma de pecho, o preparar con leche mater-na extra da, aunque en pocos minutos la amilasa presen-te en sta la fluidificar .Algunos autores relacionan la introducci n tempranade gluten (antes de los 4 meses) con la aparici n de dia-betes tipo I y enfermedad cel aca en sujetos con riesgogen tico para la enfermedad. Como prevenci n, la nor-mativa ESPGHAN12desaconseja el empleo de papillasque contengan gluten hasta los 6 meses,utilizando un solocereal (arroz,ma z,soja,todos ellos sin gluten) o una mez-cla de ellos. Una revisi n sistem tica de la evidencia dis-ponible en la actualidad observ la disminuci n del riesgode desarrollo de enfermedad cel aca cuanto mayor es eltiempo de lactancia y cuando el gluten se introduce enlactantes que est n siendo partir de los6 meses no hay raz n aparente para retrasar su intro-ducci n en la dieta del , legumbres, verduras y frutasAportan fundamentalmente carbohidratos, muy pe-que as cantidades de prote nas aunque de calidad rela-tivamente buena, vitaminas, minerales y fibra, junto conotras sustancias no nutrientes como los zumos de frutas reci n exprimidas conservanmuchos de sus nutrientes, pero deben ofrecerse enpeque as cantidades a los lactantes para evitar desplazara la leche materna.

10 La vitamina C se pierde por oxida-ci n exponencialmente con el tiempo transcurrido trasexprimir la fruta, por lo que deben consumirse ensegui-da. Por otra parte, los zumos tienen un alto potencialcari geno ( cidos y dulces) por lo que debe desaconse-jarse su consumo entre se aconseja elconsumo de bebidas edulcoradas con manitol o sorbi-tol. El consumo excesivo de zumos entre comidas hasido relacionado por algunos autores con la miel puede contener esporas de Clostridium Botuli-num,que pueden ser absorbidas a trav s del intestino in-maduro del lactante por lo que se desaconseja su consu-mo en menores de 1 a grupos provenientes de pa ses del Este yLatinoam rica acostumbran a ofrecer a los ni os t (negro, verde o de hierbas como la manzanilla). stos252 ACTUALIZACI N ENPEDIATR A2006contienen taninos y otros compuestos que limitan laabsorci n de hierro y, adem s, la costumbre frecuentede a adirles sacarosa aumenta el riesgo de caries ypuede limitar el consumo de alimentos con mayordensidad de de origen animalLos alimentos de origen animal son ricos en prote -nas, vitamina A, hierro y folatos f cilmente carne y el pescado son las mejores fuentes de cinc ylos productos l cteos son ricos en calcio.