diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes

1 Medicina Interna de M xico Volumen 26, n m. 1, enero-febrero 2010 36diabetes mellitus tipo 2 en ni os y adolescentesPaul Frenk Baron,* Eduardo M rquez**reSUMenEn los ltimos 10 a 20 a os, la prevalencia de diabetes tipo 2 se ha incrementado de manera importante en ni os y adolescentes . Algunos de los principales factores responsables de esta epidemia mundial son el sobrepeso y la obesidad. Esta revisi n considera varios aspectos del diagn stico, fisiopatolog a, presentaci n cl nica, escrutinio, prevenci n y tratamiento en ni os con diabetes mellitus tipo clave: diabetes mellitus tipo 2, ni os, adolescenetes, sobrepeso, In the past 10-20 years the prevalence of type 2 diabetes has increased significantly in children and adolescents. Some of the main fac-tors responsible for this global epidemic are overweight and obesity. This review considers various aspects of diagnosis, pathophysiology, clinical presentation, screening, prevention and treatment in children with type 2 diabetes words: diabetes mellitus type 2, adolescents, overweight, obesity* Internista, Hospital Mocel.

2 Gerente de Investigaci n Cl nica, Eli Lilly de M xico.** Endocrin logo, Guadalajara, : Dr. Paul Frenk Baron. Ignacio Esteva 107-204, colonia San Miguel Chapultepec, M xico 11850, : 21 de mayo, 2009. Aceptado: 6 de octubre, 2009. Este art culo debe citarse como: Frenk-Baron P, M rquez E. diabetes mellitus tipo 2 en ni os y adolescentes . Med Inter Mex 2010;26(1) versi n electr nica completa de este art culo puede consultarse en: culo de revisi nMed Int Mex 2010;26(1):36-47 Hasta hace unos cuantos a os, la mayor a de los ni os se diagnosticaban con diabetes tipo 1 ocasionada por deficiencia total en la secre-ci n de insulina, en tanto que la diabetes mellitus tipo 2 prevalec a en adultos y ancianos. En los ltimos 10 a 20 a os se ha observado un alarmante incremento en la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en los centros de diabetes pedi tricos de todo el La diabetes en ni os se ha identificado como un problema global que se ha complicado por varios factores ambientales y gen Las estimaciones recientes sugieren que al menos la mitad de la poblaci n pedi trica con diabetes pertenece al tipo aLos pacientes, por lo general, son obesos y algunos grupos raciales muestran una tendencia hacia un riesgo superior (afro-americanos, hispanos-latinos, asi ticos (Islas del Pac fico) y quienes tienen ascendencia india-americana (indios Pima).)

3 6,7 Caprio y su grupo7-9 reportaron que la cantidad de grasa visceral en las ni as adolescentes se correlaciona de manera directa con la insulinemia basal y estimulada por glucosa, y negativa con la sensibilidad a la insulina. Otros investigadores observaron que la grasa visceral en ni os prep beres cauc sicos y afroameri-canos se asoci con hipertrigliceridemia e hiperinsulinemia, aunque no con sensibilidad a la ,11 Independiente-mente de la acumulaci n de grasa visceral, la resistencia a la insulina result m s frecuente en ni os afroamericanos que en ni os cauc obesidad en ni os favorece la aparici n de diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes y adultos, y se sugieren cuatro l neas de evidencia:1. La sensibilidad a la insulina en ni os prep beres y p beres se correlaciona inversamente con el IMC y el porcentaje de grasa ,132. La obesidad severa se asocia con altos ndices (21-25%) de intolerancia a la glucosa en ni os prep beres y en adolescentes , as como con un (inesperado) incremento (4%) de diabetes mellitus tipo 2 en Interna de M xico Volumen 26, n m.

4 1, enero-febrero 2010 diabetes mellitus tipo 2 en ni os y adolescentes3. El aumento del IMC en ni os se correlaciona con el desarrollo subsecuente de s ndrome metab lico (obesidad, hipertensi n, hiperinsulinemia y dislipi-demia) y, en consecuencia, con diabetes mellitus 2 y enfermedad ,154. La obesidad y la hiperinsulinemia en ni os afroame-ricanos,13 finlandeses16 e indios Pima17,18 constituye un elemento de pron stico de diabetes tipo 2 en adolescentes y adultos. El sobrepeso que empieza durante la ni ez o adolescencia incrementa el riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo causas de trastornos metab licos incluyen: re-tardo en el crecimiento intrauterino, lo cual predispone a intolerancia a la glucosa y otros aspectos del s ndrome me-tab lico en El bajo peso al nacer se ha asociado con diabetes mellitus tipo 2 en indios Los ni os que nacen con un peso superior al que deber an tener para una cierta edad gestacional tienen riesgo de llegar a padecer obesidad, diabetes gestacional y diabetes mellitus tipo 2 en la edad adulta.

5 El aumento de peso y el crecimiento lineal durante la ni ez y la adolescencia (frecuentes en los hijos de madres diab ticas), tambi n juegan un papel importante y contribuyen a lo otros estudios longitudinales realizados en indios Pima se sabe que la diabetes mellitus tipo 2 en ni os obesos comienza con un largo periodo de resistencia a la ,17,18,23,24 La resistencia a la insulina per se no basta para tener intolerancia a la glucosa; la progresi n de la diabetes tambi n requiere la disfunci n de las c lulas beta y una deficiente respuesta de la secreci n de insulina. Es un hecho conocido que aproximadamente 85% de los ni os indios Pima con diabetes son obesos. La media del IMC var a de 27 a 38 kg/m2, y en la mayor a de los pa-cientes el IMC result superior al percentil 85 de acuerdo con la edad y obesidad visceral tambi n va acompa ada de incre-mento en los cidos grasos libres en ayuno y posprandiales.

6 Los cidos grasos libres que fluyen en la circulaci n portal provocan acumulaci n de triglic ridos hep ticos, pro-ducci n excesiva de lipoprote nas de muy baja densidad (VLDL, very low density lipoproteins) y, de manera se-cundaria, reducci n de las concentraciones de lipoprote na de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein).25 Los incrementos en las concentraciones de glucosa se agudizan por la resistencia a la insulina y por la acci n del factor de crecimiento de insulina (IGF-I) en el m s-culo esquel ,27 En adolescentes obesos, la cantidad de triglic ridos en los m sculos var a con la masa grasa mecanismos que pudieran explicar la lipo y glu-cotoxicidad incluyen los descensos en los transportadores de glucosa2 de las c lulas beta, as como la expresi n de glucocinasa, inhibici n de la bios ntesis de insulina, alte-Cuadro 1. Obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en ni os de varios pa sesPa s (ciudad)Grupo de edadPrevalencia de obesidadPrevalencia de diabetes en ni os obesos(*casos por 100 mil ni os)Prevalencia de obesidad en ni- os con diabetes mellitus tipo UnidosNi os y adolescentes4%Hong Kong9-1238% en ni as57% en ni obesos16% con sobrepesoJap n29% sobrepeso moderado19% sobrepeso severoTaiw n4-7 casos por cada 100 mil (incidencia)Fuente: Referencia No Interna de M xico Volumen 26, n m.

7 1, enero-febrero 2010 38 Frenk Baron P y M rquez Eraciones en los canales de potasio sensibles a ATP, y una apoptosis acelerada de las c lulas a Y F aCtoreS de rIeSgo La informaci n disponible en la actualidad sobre los as-pectos epidemiol gicos es muy limitada, debido en gran parte a que recientemente se reconoci la "urgencia" en esta poblaci n infantil. Se ha calculado que la prevalencia de la diabetes tipo 2 en ni os y adolescentes en varias po-blaciones se ubica en a 5%, habi ndose incrementado 10 veces a lo largo de las ltimas d cadas. Dos estudios realizados en el decenio de 1990 observaron que hasta 33% y 46% de los ni os entre 10 y 19 a os ten an diabetes mellitus tipo La poblaci n estudiada m s extensamente es la de los indios Pima, la poblaci n con la prevalencia m s Un an lisis realizado entre 1992 y 1996 consign una prevalencia de de diabetes mellitus tipo 2 en ni os entre los 10 y los 14 a os, y de en el grupo de 15 a 19 a os.

8 Otro estudio (NHANES III) analiz a una poblaci n americana entre los 12 y los 19 a os, y report una prevalencia estimada de casos por cada 1,000 1988 y 1996, el Servicio de Salud Indio (Indian Health Service) document un incremento de 54% en la prevalencia de diabetes en ni os entre 15 y 19 a os. Durante el periodo de 1976 a 1980 la incidencia anual de diabetes mellitus tipo 2 en estudiantes de secundaria en Tokio, detectada en an lisis de orina y confirmada a trav s de pruebas de tolerancia a la glucosa, se increment de 7 a 12 (de 1981 a 1985) y hasta 14 (1991-1995) casos por cada 100,000 ni os entre 15 y 19 a os de incremento de la prevalencia de sobrepeso en ni os, estimado actualmente en 25%, tiene una funci n decisiva en el reciente aumento de diabetes mellitus tipo 2 en la poblaci n pedi trica. Adem s de la obesidad, otros fac-tores de riesgo importantes incluyen: origen tnico, edad (edad promedio al momento del diagn stico entre 12 y 16 a os, y la edad m s temprana de diagn stico en una ni a india Pima), sexo (m s frecuente en mujeres), modo de vida sedentario, antecedentes familiares y ,6 La diabetes mellitus tipo 2 en ni os es m s frecuente en indios americanos, negros e hispanos que en la poblaci n general.

9 En un estudio realizado en el rea metropolitana en el Medio Oeste de Estados Unidos, 69% de los ni os con diabetes mellitus tipo 2 fueron negros. En un estudio efectuado en ni os mexicano-americanos con diabetes mellitus tipo 2, 80% tuvo al menos un pariente directo con diabetes . Otros factores de riesgo para diabetes son los de naturaleza perinatal: tanto el bajo peso como el aumento de peso, quiz debido a desnutrici n o a nutrici n excesiva in utero, lo cual podr a ocasionar cambios hormonales o metab licos y provocar obesidad, resistencia a la insulina y disfunci n de las c lulas beta. La diabetes gestacional se asocia con incremento en el peso al nacer y riesgo m s alto de diabetes mellitus tipo 2 en los ni os. Alrededor de 40% de los casos de diabetes mellitus tipo 2 en ni os indios Pima se atribuyen al mbito natUral de la enFerMedadLa fisiopatolog a de la diabetes mellitus tipo 2 difiere esencialmente de la diabetes tipo 1, y dichas diferencias tienen importantes implicaciones para el desarrollo de estrategias destinadas a reducir las complicaciones.

10 La diabetes tipo 1 se caracteriza, primordialmente, por la destrucci n autoinmunitaria de c lulas beta pancre ticas que ocasiona la deficiencia absoluta de insulina. En la diabetes tipo 2 existe una deficiencia relativa de insulina, en el contexto de la resistencia (perif rica) a la insulina, as como incremento en la producci n de glucosa hep La Figura 1 representa un modelo te rico de la historia natural de la diabetes mellitus tipo parecer, la pubertad tiene un papel decisivo en la diabetes tipo 2 en ni os. Durante la pubertad se incrementa la resistencia a la insulina lo que provoca ,30 Despu s de la pubertad, las respuestas a la insulina basal y prandial descienden. Adem s, tanto la hormona de crecimiento como las hormonas esteroides ocasionan resistencia a la insulina durante la pubertad. En el trascurso Cuadro 2. Incremento de diabetes mellitus tipo 2 en ni os en distintos pa ses30-33Pa s/CiudadIncremento en la prevalencia(*casos por cada 100 mil ni os)Nueva York (1990-2000)Incremento de 10 veces---50% nuevos casos de diabetes mellitus tipo 2 Jap nde a *Europa a) Austriab) * *Incremento en los ltimos 20 a os39 Medicina Interna de M xico Volumen 26, n m.