ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA - HIMFG

1 ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA CONCIENCIA : Es el proceso fisiol gico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de s mismo y de su entorno. Estructuras anat micas involucradas Para mantener un nivel de CONCIENCIA normal, es necesario la integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador, que atraviesa el tronco enc falo, y que tiene una participaci n fundamental en el despertar. Sistema de alerta A) La funci n normal de la corteza cerebral requiere un adecuado funcionamiento de estructuras subcorticales: sustancia reticular activadora ascedente (SRAA). B) SRAA est formada por grupos celulares se hallan distribuidos en: mesenc falo, protuberancia, hipot lamo y t lamo, desde ah se proyecta de forma difusa a la corteza a partir de esto es activada. C) Existen dos v a anat micas del SRAA: 1. V a Directa: se origina en dienc falo y se proyecta a la corteza (intervienen varios neurotransmisores).

2 2. V a Indirecta: Se origina en el mesenc falo, releva al t lamo y se proyecta a la corteza. Por lo tanto la integridad funcional y anat mica de este sistema permite mantenernos alerta, despierto y con adecuado nivel de atenci n. Sistema de atenci n Su correcto funcionamiento requiere de la integridad del sistema de alertamiento, su disfunci n se le llama S ndrome Confusional Agudo (SCA). - Corteza Prefrontal: Atenci n motora. - Corteza Cingulada: Aspectos emocionales de la atenci n. - Corteza Parietal: Atenci n sensorial. Grados de trastorno de la CONCIENCIA Letargia: Consiste en un compromiso incompleto de conocimiento y vigilia El paciente est desorientado y somnoliento pero se mantiene despierto. Obnubilaci n: Es un estado de depresi n completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado con est mulos leves. Estupor: Es un estado de depresi n completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado pero s lo con est mulos intensos.

3 Los est mulos son generalmente de tipo doloroso (compresi n de la ra z ungueal) con una superficie roma. Coma: Constituye la depresi n completa de la vigilia de la cual el paciente no puede ser despertado con ning n est mulo. Tipos de trastorno de CONCIENCIA Comprenden el coma, estado vegetativo, mutismo aquin tico y el estado de CONCIENCIA m nimo. Coma (ya definido previamente) Estado vegetativo (coma vigil, estado ap lico): El paciente mantiene la vigilia pero hay un trastorno severo del conocimiento. Cuando se prolonga por m s de un mes se habla de un estado vegetativo persistente. CRITERIOS PARA EL DIAGN STICO DEL ESTADO VEGETATIVO- Preservaci n de la vigilia con ausencia de conocimiento- Preservaci n del ciclo sue o vigilia- Ausencia de expresi n o comprensi n del lenguaje, pero mantiene vocalizaciones o quejidos - Los ojos pueden estar abiertos o cerrados, pero suelen estar abiertos- Fuera de apertura ocular, hay ausencia de respuesta a est mulos externos auditivos, visuales, t ctiles o nociceptivos.

4 - Preservaci n de funciones troncales (reflejos pupilares, oculocef licos y oculovestibulares) - Preservaci n de funciones vegetativas (respiraci n, circulaci n), excepto por incontinencia aquin tico: Similar al estado vegetativo, pero el paciente est inm vil con ausencia absoluta de expresi n oral sin movimientos oculares espont neos. Sin lesi n de v as motores descendentes Se debe a lesiones septales que comprometen la integridad frontopontina o reticulocortical a nivel del dienc falo ventral, con preservaci n de las v as motoras. Estado de CONCIENCIA m nima: Existe un grave trastorno de CONCIENCIA , pero puede demostrarse una m nima capacidad de CONCIENCIA auto y alops quica. Se diferencia del estado vegetativo por la presencia de las conductas que traducen contenido de la CONCIENCIA , sostenidas, reproducibles, y diferenciables de conductas reflejas, se efect an en respuestas a est mulos espec ficos, por ejemplo, obedecer rdenes simples, responder s o no verbal o gestualmente, comunicarse o responder verbalmente en forma inteligible.

5 Los hallazgos no deben ser atribuibles a afasia, apraxia, agnosia o trastornos sensitivomotores vinculables. El s ndrome de cautiverio (enclaustramiento locked in s ndrome ): Se debe a infartos bulbprotuberanciales ventrales, que causan diplej a facial, par lisis de los nervios craneales inferiores y cuadriparesia, el paciente no se mueve, s lo moviliza los ojos. Grados de coma La escala de Glasgow permite no s lo la valoraci n inicial de la profundidad del coma, sino tambi n el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. Consiste en asignar puntuaciones a 3 apartados: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Escala de Glasgow no pretende realizar una exploraci n neurol gica completa, nicamente valorar el nivel de CONCIENCIA . Si se utiliza la escala de Glasgow, en general, puede afirmarse que cuando el paciente tiene puntaje de 8 o menos est en estado de coma.

6 Etiolog a Infecciones o inflamatorio EstructuralMetab lico, Nutricional o t xicoA. Infecciones os r l ica n por mon xido de B. metab licas ndocrinol gicas tica s rea n de los cidos Meningitis bacteriana Encefalitis viral Infecciones por ricketsias Infecciones por protozoarios Infestaci n pos helmintos B. InflamatorioSepsis asociado a encefalopat a Vasculitis, ALTERACIONES del col geno vascular Desmielinizaci n Encefalomielitis aguda diseminada Esclerosis m ltiple A. Traum ticConcusi n Contusi n cerebral Hematoma epidural Hematona intracerebral Da o axonal difuso Sindrome de Shaken baby B. NeoplasmaC. Alteraci n vasculaInfarto cerebral Trombosis Embolismo Trombosis del seno venoso Hemorragia cerebral Hemorragia subaracnoidea Malformaci n arteriovenosa Aneurismas D. Infecci n focaA. Encefalopat a hip xico isqu mShock Falla cardiaca o pulmonar Intoxicacicarbono Estrangulaci n AlteracionesSarcoidosis Hipoglicemia Desequilibrio hidro electrol ticoAlteraciones eCon acidosis Cetoacidosis diab Aminoacidemias Acidemias org nicaCon hiperamonemia Encefalopatia hep tica Alteraci n del ciclo de la Alteracigrasos Sindrome de Reye Abceso Cerebritis E.

7 Hidrocefalia lopat a pos AVPdriales de Leigh s C. de cido niacinico o D. enos miento por metales E. Encefalopatia hipertensiva EncefaUremia Porfiria ALTERACIONES mitoconSindrome Nutricional Deficiencia de Tiamina Deficiencianicot nico Dependencia a Piridoxima Deficiencia de folatos y B12 T xicos end genos y venIntoxicaci n por alcoholTratamientos herbales EnvenenapesadosDrogas Agentes industriales Por afectaci n de los mecanismos activadores del tallo cerebral. occipital (hernia de las am gdalas cerebelosas) - Hernia Transtentorial hacia arriba 1. nales y familiares. actores de riesgo s. Causas Supratentoriales: - Hernia del C ngulo o Subfacial - Hernia Central o Transtentorial- Hernia Uncal o TemporalCausas Infratentoriales: - Hernia hacia abajo a trav s del agujero Diagn stico y evaluaci n HISTORIA CLINICA COMPLETAE nfermedad actual. Antecedentes persoF 2. EXPLORACION GENERALa. Signos vitaleb. V a a rea.

8 C. Estado circulatorio. d. Temperatura corporal. y cuello. h. T rax, abdomen y pelvis. ICA o.. f. Postura corporal. e. Piel. f. Cabezag. Boca. 3. EXPLORACION NEUROLOGa. Nivel de CONCIENCIA . b. Patr n respiratoric. Examen pupilar. d. Movimientos ocularese. Exploraci n motora A. El patr n respiratorio: Nos orienta hacia la localizaci n de la lesi n, teniendo en cuenta siempre o gradual hasta llegar a un breve per odo de apnea. Reflejan afectaci n falo. n ustica: fase inspiratoria muy larga seguida porapnea prolongada. Lesiones de la i n at xica: completamente irregular, sin ritmo. Se observa en lesiones de bulbo qu deo. que las medidas de soporte suelen enmascarar las formas m s caracter sticas: Respiraci n de Cheyne Stokes: ciclos de taquipnea con progresiva amplitud, hasta un pico m ximo, y descenshemisf rica bilateral. Hiperventilaci n: hiperapnea r pida y mantenida. Aparece en las lesiones de mesencTambi n como compensaci n de unaacidosis metab lica o intoxicaci n grave por salicilatos.

9 Respiraci n approtuberancia. Respiracra B. Examen pupilar: exploraci n fundamental en un paciente comatoso Las pupilas peque as y reactivas indican lesiones metab licas que afectan a hemisferios cerebrales, o el bulbo raqu deo. Las pupilas puntiformes no reactivas pueden depender de una alteraci n metab lica o una lesi n en la parte baja protuberancial. Las pupilas en posici n media y fijas indican una lesi n en mesenc falo o la parte superior de la protuberancia. Las pupilas fijas bilaterales pueden indicar herniaci n del techo del mesenc falo y observarse en la hipotermia grave. En presencia de un coma, una pupila dilatada unilateral puede orientar hacia una compresi n del III par por herniaci n del uncus. Reactividad pupilar en los pacientes en coma C. Movimientos oculares: incluyen los reflejos oculocef lico (ROC, ojos de mu eca ) y oculovestibular (ROV), siendo ambos equivalentes. Se realiza el ROV cuando no se obtiene respuesta con el ROC y cuando est contraindicada la movilizaci n cervical.

10 Estos reflejos no aparecen en el ni o despierto, y si se obtienen en el coma, indican integridad del mesenc falo, de la protuberancia y de los nervios oculomotores. El ROC se explora mediante la maniobra de ojos de mu eca, que consiste en una rotaci n lateral brusca de la cabeza y la flexi n extensi n del cuello, buscando una desviaci n conjugada de la mirada en sentido contrario a la movilizaci n. Debe valorarse la respuesta individual y conjugada tanto en el sentido vertical como horizontal. La normalidad de la exploraci n indica un tronco cerebral intacto mientras que en lesiones bajas del mismo est ausente. El ROV se valora al irrigar un conducto auditivo, o ambos, con agua fr a, estando el paciente semiincorporado (30 ), asegur ndose previamente de la integridad de la membrana timp nica. Una respuesta normal se traduce en desviaci n de los ojos hacia el o do irrigado, con nistagmo compensador, indicando un troncoenc falo intacto.