Antrag auf Bewilligung von Wohngeld – Mietzuschuss 1

1 BauWohn IV - WoG - Mietzuschussantrag ( ) - 1 - Antrag auf Bewilligung von Wohngeld Mietzuschuss Erstantrag Weiterleistungsantrag, weil der Bewilligungszeit-raum am _____ endet. Erh hungsantrag, weil sich im laufenden Bewilli-gungszeitraum die Anzahl der zu ber cksichtigenden Haus-haltsmitglieder erh ht. die zu ber cksichtigende Miete um mehr als 15 Prozent erh ht. das Gesamteinkommen um mehr als 15 Pro-zent verringert. Mitteilung ber nderungen in den Verh ltnissen, weil sich im laufenden Bewilligungszeitraum die Anzahl der zu ber cksichtigenden Haushaltsmit-glieder verringert. die zu ber cksichtigende Miete um mehr als 15 Pro-zent verringert. das Gesamteinkommen um mehr als 15 Prozent er-h ht. Der Antrag wird r ckwirkend gestellt, nachdem der Antrag auf Erhalt einer Sozialleistung abgelehnt worden ist. (Bitte Ablehnungsbescheid des Sozialleistungstr gers beif gen.)

2 F llen Sie den Antrag vollst ndig aus. Reicht der Platz f r Ihre Angaben nicht aus, verwenden Sie ein weiteres Blatt. Kontrollieren Sie Ihre Bankverbindung auf Richtigkeit und vergessen Sie nicht, den Antrag zu unterschreiben. F gen Sie Kopien der ben tigten Nachweise bei. 1. Antragsteller/in (wohngeldberechtigte Person) Familienname, ggf. Geburtsname, Vorname: Geburtsdatum, Geburtsort: Geschlecht: weiblich m nnlich divers Familienstand: Staatsangeh rigkeit: Derzeitige T tigkeit: Telefon / E-Mail: (Freiwillige Angabe f r evtl. R ckfragen. Mit der Angabe der E-Mail-Adresse erkl re ich mich einverstanden, dass die Wohngeldbeh rde mich ggf. auch per E-Mail kontaktiert.) 2. Anschrift des Wohnraums, f r den dieser Antrag gestellt wird Postleitzahl, Ort, Stra e, Hausnummer, Etage, ggf.

3 Wohnungsnummer: Sofern Sie noch nicht in dem vorgenannten Wohnraum wohnen, geben Sie bitte auch Ihre jetzige Anschrift an: Postleitzahl, Ort, Stra e, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer: 3. Angaben zum Wohnraum, f r den Wohngeld beantragt wird Wohnen Sie in einer Wohngemeinschaft, in der nur Nebenr ume gemeinsam genutzt werden ( K che, Bad)? ja | nein Ich bin Hauptmieter/in der Wohnung Ich wohne zur Untermiete Ich wohne in einem Heim Ich habe ein sonstiges Nutzungsrecht f r den Wohnraum ( miet hnliches Dauerwohnrecht, Wohnrecht oder Nie brauch) Wie viele Personen wohnen insgesamt in der Wohnung? Haben Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied noch einen weiteren Wohnsitz au erhalb Berlins? ja: Bitte Negativbescheinigung der dortigen Wohngeldbeh rde vorlegen. nein Wer hat Ihnen den Wohnraum, f r den Wohngeld beantragt wird, vermietet oder untervermietet? Name, Vorname, ggf.

4 Geburtsname, Anschrift: Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied mit dem Vermieter verwandt? ja | nein Bezugsdatum: Gesamtwohnfl che des Wohnraums: (Falls Sie zur Untermiete wohnen, geben Sie bitte nur die Quadratmeter der R ume an, die Sie gemietet haben.) m Bezirksamt von Berlin Wohngeldbeh rde Wohngeldnummer: 1 BauWohn IV - WoG - Mietzuschussantrag ( ) - 2 - Die Miete / das Nutzungsentgelt betr gt einschlie lich der Nebenkosten (Betriebskosten) mtl. (sog. Warmmiete): (Wenn Sie eine Wohnung im eigenen Mehrfamilienhaus (Haus mit mehr als zwei Wohnungen) bewohnen, geben Sie bitte als Miete den Betrag an, den Sie f r vergleichbaren Wohnraum einschlie lich Nebenkosten bezahlen m ssten, sog. Mietwert.) EUR In der monatlichen Miete sind folgende Kosten / Geb hren enthalten (Nachweise beif gen!)

5 : Warmwasser EUR Kosten f r Haushaltsenergie EUR Heizung EUR Garage EUR Stellplatz / Carport EUR Hausgarten EUR Heizung / Warmwasser (Pauschale) EUR Beitr ge an Dritte (Kabel, Gemein-schaftsantenne ) EUR EUR EUR Wurde mit dem Vermieter eine niedrigere Miete vereinbart? ja | nein Wenn ja, f r welchen Zeitraum? In welcher H he? (geminderte Kaltmiete) EUR Handelt es sich bei der Wohnung um eine im Rahmen der sozialen Wohnraumf rderung ffentlich gef rderte Wohnung? ja | nein 4. Zus tzliche Angaben zur sonstigen Nutzung und Finanzierung des Wohnraums Von der gesamten Wohnfl che werden: ausschlie lich beruflich oder gewerblich genutzt m anderen Personen entgeltlich (bitte Untermietvertrag vorlegen) oder unentgeltlich berlassen m An wie viele Personen? von anderen Personen entgeltlich (bitte Vertrag vorlegen) oder unentgeltlich mitbewohnt m Von wie vielen Personen?

6 Welche Nebenkosten fallen f r diese R ume an? Kosten f r Heizung und Warmwasser EUR Kosten f r Haushaltsenergie EUR Garage EUR Stellplatz / Carport EUR Hausgarten EUR Sonstiges EUR Erhalten Sie private oder ffentliche Leistungen / Zusch sse zur Bezahlung der Miete, Mietzuschuss nach dem WoG Bln? ja nein Wenn ja, welche? Von wem? (Name, Vorname, Unternehmen / Beh rde) Seit wann? In welcher H he? EUR Gibt es eine Verpflichtungserkl rung f r ausl ndische Mitb rger/innen? (Wurde f r Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied eine Verpflichtungserkl rung nach 68 Aufenthaltsgesetz (Haftung f r Lebensunterhalt) abgegeben?) ja nein Von wem? (Name, Vorname, Anschrift) F r wen? (Name, Vorname, Anschrift) BauWohn IV - WoG - Mietzuschussantrag ( ) - 3 - Erhalten Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied eine der folgenden Leistungen oder ist eine solche beantragt?

7 (Bitte ankreuzen und ggf. den entsprechenden Bescheid beif gen!) ja nein Transferleistungen andere Leistungen Arbeitslosengeld II (Hartz IV) / Sozialgeld nach SGB II Leistungen f r Azubis nach SGB II bergangsgeld nach SGB VI Verletztengeld nach SGB VII Hilfe zum Lebensunterhalt nach SGB XII (Sozialhilfe) Grundsicherung im Alter nach SGB XII Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe nach SGB VIII Asylbewerberleistungen Erg nzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach BVG Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) nach SGB III Leistungen der Ausbildungsf rderung (BAf G) MobiPro EU Kindergeld Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz (USG) Kinderzuschlag Wenn ja, wer? Genaue Bezeichnung der Leistungsart Stand der Bearbeitung Name, Vorname beantragt am: bewilligt ab: Name, Vorname beantragt am: bewilligt ab: 5.

8 Angaben zum Haushalt Welche weiteren Haushaltsmitglieder wohnen mit Ihnen zusammen in der Wohnung? Einzutragen sind alle Personen, die ihren Mittelpunkt der Lebensbeziehungen in der Wohnung haben und Hauptwohnr ume wie Wohn- und Schlafzimmer mit Ihnen gemeinsam nutzen. Bei ausl ndischen Personen ist der Aufenthaltsstatus nachzuweisen. Hinweise zum Ausf llen der folgenden Tabelle: Es sind nur Haushaltsmitglieder einzutragen. Beispiele f r Verh ltnisse zum / zur Antragsteller/in : o Ehefrau/-mann, nichteheliche/r Partner/in, eingetragene/r Lebenspartner/in, Kind, Pflegekind, Pflegeeltern, Mutter / Vater, Schwiegermutter/-vater, Schwester / Bruder, Nichte / Neffe Bei mehr als 7 Personen verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt. Name, Vorname / ggf. Geburtsname Geburtsdatum/ Geburtsort a) Familienstand/ b) Staatsangeh rig- keit Geschlecht Verh ltnis zum / zur Antragstel-ler/in Derzeitige T tigkeit a) weiblich m nnlich divers b) a) weiblich m nnlich divers b) a) weiblich m nnlich divers b) a) weiblich m nnlich divers b) a) weiblich m nnlich divers b) a) weiblich m nnlich divers b) BauWohn IV - WoG - Mietzuschussantrag ( ) - 4 - a) weiblich m nnlich divers b) Nichteheliche Lebensgemeinschaft: (Braucht nur von nicht verheirateten Paaren und nicht eingetragenen Lebenspartnerschaften ausgef llt werden) Besteht zwischen Ihnen und Ihrem Partner bzw.

9 Ihrer Partnerin der gegenseitige Wille, Verantwortung f reinander zu tragen und f reinander einzustehen? ja | nein Wenn nein: Werden Wohnr ume gemeinsam bewohnt? ja | nein Leben Sie mit Ihrem Partner bzw. mit Ihrer Partnerin l nger als ein Jahr zusammen? ja | nein Leben Sie mit einem oder mehreren gemeinsamen Kindern zusammen? ja | nein Versorgen Sie gemeinsam Kinder oder Angeh rige eines Partners im Haushalt? ja | nein Sind Sie befugt, ber Einkommen oder Verm gen des anderen zu verf gen? ja | nein Wird f r ein Haushaltsmitglied Kindergeld gezahlt? ja | nein Wenn ja, f r welches Kind? (Name, Vorname) An wen? (Name, Vorname der kindergeldberechtigten Person) Sind Sie vom anderen Elternteil der/des im Haushalt lebenden Kinder/Kindes dauerhaft getrennt lebend bzw. geschieden? ja nein Wenn ja, wie ist der Aufenthalt des Kindes / der Kinder geregelt? (Ggf.)

10 Ein zus tzliches Blatt verwenden) Ist in den letzten 12 Monaten ein Haushaltsmitglied (Ehegatte, Partner, Angeh riger) verstorben? ja: Bitte Sterbeurkunde vorlegen! nein Wenn ja: Name, Vorname Sterbedatum Verh ltnis zum / zur Antragsteller/in Sind Sie nach dem Sterbefall umgezogen? ja | nein Hat der/die Verstorbene Transferleistungen bezogen? ja | nein Ist nach dem Sterbefall eine weitere Person in die Wohnung gezogen? ja | nein Wenn ja, wer und wann? Name, Vorname Einzugsdatum Schwerbehinderte Menschen und / oder Opfer nationalsozialistischer Verfolgung: (Bitte legen Sie entsprechende Nachweise (z. B. Schwerbehindertenausweis, Pflegegeldbescheid) vor!) Name, Vorname Grad der Be-hinderung pflegebed rftig ( 14 SGB XI) Opfer nationalsozialistischer Verfolgung oder ihnen gleichge-stellt im Sinne des Bundesentsch digungsgesetzes ja | nein Pflegegrad: ja | nein ja | nein Pflegegrad: ja | nein ja | nein Pflegegrad: ja | nein Haben Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied beim Versorgungsamt einen Antrag auf Feststellung der Schwerbehinderung oder auf Erh hung des Grades der Behinderung gestellt, aber noch keinen Bescheid erhalten?