Attestation de loyer - Droitissimo

1 Nom et pr nom (ou d nomination du propri taire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : _____Adresse :_____N de t l phone : certifie sur l'honneur que :M. et/ou Mme (noms et pr noms) _____locataire(s) en titre depuis le du logement situ (adresse) _____S agit-il d une chambre (pi ce unique sans WC) ? oui nonSurface r elle du logement (en m tres carr s) : m2S agit-il d une colocation (sauf concubinage) ? non oui, nombre de colocataires Montant mensuel du loyer du mois d entr e dans le logement (indiquer celui pay par le locataire ou le colocataire pour un mois complet)si Al : montant hors charges :_____ si meubl Al : montant charges comprises :_____ si Apl : montant hors charges :_____ Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le r glement de ses loyers ? oui nonS il n est pas jour dans le r glement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : _____S'agit-il d'un h bergement en sous-location ?

2 Non oui, s agit-il d un h bergement :dans une famille d'accueilpar une associationautre (pr ciser) :_____Date d'effet du bail ou d'entr e en vigueur du nouveau loyer : Si le logement est conventionn (joindre un relev d identit bancaire ou postal de l organisme) code bailleur code agence code programme code locataire n de convention sign e le renouvel e le S il s agit d un logement pour lequel l Al est vers e automatiquement au bailleur(joindre un relev d identit bancaire ou postal de l organisme) code bailleur code agence code programme code locataire Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l aide au logement ?non oui (joindre un relev d identit bancaire ou postal et remplir la demande de versement direct)Le logement r pond-il aux caract ristiques de d cence num r es ci-dessous : oui nonPrincipales caract ristiques de d cence que le logement doit respecter (d cret 2002-120 du 30 janvier 2002) Le logement ne doit pas avoir fait l objet d un arr t d insalubrit ou de p ril ; la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne pr sentent pas de risques manifestes pour la sant et las curit physique des locataires ; l clairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; il y a au moins un coin cuisine avec un point d eau potable froide et chaude ; l installation de chauffage est suffisante et sans danger.

3 L installation sanitaire :- s il s agit d un logement de plus d une pi ce, l installation sanitaire est compl te et int rieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,- si le logement ne comporte qu une seule pi ce, il y a au moins des WC qui peuvent tre ext rieurs au logement ; le logement comporte une pi ce principale ayant soit une surface d au moins 9 m2pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d au moins de 20 Art. D et R du code de la S curit sociale Arr t du 22 ao t 1986 AAtttteessttaattiioonn ddee llooyyeerr10842*06S 7157 cA remplir par le propri taire, le bailleur, la famille d - cachet(du propri taire ou du bailleurou famille d'accueil)Emplacement r serv la Caf/MsaP 5002502 VDate de 1 redemande : ATTLOGN d allocataire : AAtttteessttaattiioonn ddee rr ssiiddeenncceeeenn ffooyyeerr A remplir par le gestionnaire de l et adresse de l' tablissement :_____Nature foyer de jeunes travailleursfoyer de travailleurs migrantsr sidence socialede l' tablissementmaison de retraitecentre d'h bergement pour handicap scentre de soins longue dur er sidence universitaire non Crousr sidence universitaire Crous, s agit-il.

4 D une chambred une chambre r habilit ed un studio cr apr s r habilitationJe soussign (e) _____(repr sentant de l' tablissement)certifie que le demandeur (nom et pr nom) _____est pr sent dans mon tablissement depuis le et supporte une d pense de logement depuis le Surface du logement (en m tres carr s) : m2 Nombre de personnes r sidant dans ce logement S'il s'agit d'un foyer non conventionn : montant de la redevance pour un mois complet_____ S'il s'agit d'un foyer conventionn (hors r sidences universitaires) :N de la convention Sign e ou renouvel e le quivalence de loyer et de charges locatives _____ Premier mois de redevance compl te _____Pour les foyers de jeunes travailleurs et les r sidences sociales conventionn s : neuf ou avec travaux sans travauxS il s agit d un foyer conventionn ou d une r sidence universitaire Crous (joindre un relev d'identit bancaire ou postal de l' tablissement) code bailleur code agence code programme code locataire Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l aide au logementnon oui (joindre un relev d identit bancaire ou postal et remplir la demande de versement direct)Je m'engage signaler la Caf ou la Msa tout d part d finitif et toute inoccupation d passant 4 moisA_____Le Signature et cachet(nom et qualit du signataire)

5 DDeemmaannddee ddee vveerrsseemmeenntt ddiirreecctt ddee ll aaiiddeeau bailleur ou au gestionnaireS il le souhaite, l allocation de logement peut tre vers e directement au propri taire-bailleur ou au gestionnaire. Dans ce cas elle est d duite dumontant du loyer ou de la bailleur ou le gestionnaire d sign ci-dessous demande que les paiements de l aide au logement de son locataire ou du r sidant luisoient vers s bailleur ou gestionnaire: nom ou raison sociale _____Adresse _____s engage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les trois mois suivant son apparition et imm diatement le d part de l allocatairedu logement concern et prend connaissance du fait qu d faut, il devra rembourser la Caisse l allocation vers e ind Signature et cachet(du bailleur ou famille d accueilou gestionnaire de l tablissement)(joindre un relev d identit bancaire, postal ou d pargne)Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit r pondre aux caract ristiques de la d cence (d cret 2002-120 du 30 janvier 2002).

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