Transcription of ATTESTATION - Droitissimo
1 1 MINISTERE DE LA JUSTICEN 11527*02 ATTESTATION (articles 200 203 du nouveau code de proc dure civile, article 441-7 du nouveau code p nal)Je soussign ,NOM : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_ I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Melle Mme : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_ I_I_I_I_I_I_I_I_IDate de naissance : jour I_I_ I mois I_I_ I ann e I_I_I_I_ILieu de naissance : _____(ville, d partement)Profession : _____Demeurant : _____Code postal : I_I_I_I_I_I Commune : _____Lien de parent , d alliance, de subordination, de collaboration ou de communaut d int r ts avec lesparties : OUI NON (Cocher la case utile)Si oui, pr cisez lequel : _____Sachant que l ATTESTATION sera utilis e en justice, et connaissance prise des dispositions de l article441-7 du code p nal, r primant l tablissement d ATTESTATION faisant tat de faits mat riellementinexacts, ci-apr s rappel es : Est puni d un an d emprisonnement et de 15 000 euros d amende le fait d tablir une attestationou un certificat faisant tat de faits mat riellement inexacts.
2 (cette phrase doit tre crite, ci-dessous, enti rement de votre main)_____2 Indiquez ci-dessous les faits auxquels vous avez assist ou que vous avez constat s personnellement :_____Votre signature :Fait : _____Le : jour I_I_ I mois I_I_ I ann e I_I_I_I_IPIECE A JOINDRE :- un original ou une photocopie d un document officiel justifiant de votre identit et comportant loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d acc s et de rectificationdes donn es aupr s des organismes destinataires du formulaire.
