CASO CLÍNICO: MUJER DE 65 AÑOS CON ARTRITIS …

1 CASO CL NICO: MUJER DE 65 A OS CON ARTRITIS REUMATOIDE Y DISNEAAna Aguilar L pezMIR Medicina InternaHospital Costa del SolS bado, 2 de Julio de 20111 Caso cl nico3/07/10 MUJER de 65 a os que acude a urgencias por disneaANTECEDENTES PERSONALES: Fumadora de 10-12 cig/d a Hipertensi n Arterial. Diabetes Mellitustipo 2. Dislipemia ARTRITIS Reumatoide seropositiva(Oct 09) Tratamiento habitual: Omeprazol, AAS, enalapril, metformina, novomix 30, novorid flexpen, simvastatina, deflazacort, leflunomida, indometacina, carbonato c lcico, cido f lico, alprazolam, Reumatoide Oct 09 MTX y CTD Feb 10 MTX, CTD y leflunomida2 ENFERMEDAD ACTUAL: Disnea progresiva de una semana de evoluci n Tos seca sin expectoraci n Astenia Sin fiebreEXPLORACI N F SICA: TA: 160/70, FC: 120 lpm, FR: 28-32 rpm, SatO2 con VMK 24% 90% REG, palidez, sudoraci n, AR: Crepitantes hasta campo medio de ambos hemit rax3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Bioqu mica:Na 130, K 6, PCR 40,55 mg/dl, LDH 946 U/L Hemograma: leucocitos (84% N), Hb , plaquetas Coagulaci n:Normal.

2 D mero D ng/ml GSB:PH 7,44, PCO2 26,6, PO2 43, HCO3 17,9, SatO2 77,7% ECG: Taquicardia sinusal con S1, Q34Rx T rax:5 JUICIO CL NICO: Insuficiencia Respiratoria Aguda parcial Infiltrado intersticial bilateral difuso DIAGN STICO DIFERENCIAL?S NTOMAS GU A: DISNEA TOS SECA INFILTRADO DIFUSOARTRITIS REUMATOIDEINMUNODEPRIMIDO67 DIAGN STICO DIFERENCIALP ulmonarNeumon a BilateralBronquiectasiasEPISDRAC ontusi nHemorragiaCard acoEAPICCT oxicidad a f rmacosNeumopat apor ARNeoplasiaLinfangitis carcinomatosaNeumon a lipoideaTBC miliarEnfermedad miliar por BCGCAUSA PULMONARN eumon a BilateralTEP EPISDRA Causa predisponente?Contusi n Traumatismo?Hemorragia Hemoptisis + anemizaci n + infiltrado intersticialBronquiectasias Enfermedad subyacente?-Bacterias (P. aeruginosa, S.)

3 Aureus) -Hongos (Aspergillus, Mucormicosis, Candida)-Virus (CMV, VVZ, VHS, VRS, parainfluenza) -P. jirovecii-MicobacteriasBaja probabilidad prepruebaD mero D +Disnea + Tos seca + Infiltrado pulmonar intersticial8 CAUSAS CARD ACAS: EAP/ICCSin antecedentes de cardiopat a nico factor de riesgo: HTA-Sin signos de hipertrofia izquierda en ECG-Sin cardiomegalia en Rxt rax9 TOXICIDAD POR F RMACOS: Corticoides: Riesgo de infecciones Leflunomida: Riesgo de infecciones, neumopat aintersticial MTX: Riesgo de infecciones, neumonitis intersticial, edema pulmonarno cardiog nicoNEUMOPAT A POR ARTRITIS REUMATOIDE Pleuritis Dolor pleur tico (20%), derrame pleural (5%) Enfermedad intersticial difusa BronquiolitisObliterante Tto con D-penicilamina, sales de oro, sulfasalacina.

4 Rx t rax sin infiltrados Bronquiolitisobliterante con neumon a organizativa10 LINFANGITIS CARCINOMATOSAPatr n intersticial bilateralDiagn stico LBA y biopsia transbronquialNEUMON A LIPOIDEANo suele originar infiltrado intersticial bilateralLBA: Vacuolas de grasa en los macr fagos alveolaresTBC MILIAR:Fiebre, disnea, tos productivaENFERMEDAD MILIAR POR BACILO DE CALMETTE-GU RIN Carcinoma de vejiga11 Los diagn sticos m s probables a tener en cuenta son: Neumon a en paciente inmunodeprimido Enfermedad pulmonar intersticial Neumopat apor ARTRITIS Reumatoide Toxicidad farmacol gica TEP?12 Angio-TAC de Arterias pulmonares:13 EVOLUCI N EN UCI: Tratamiento: Ceftriaxona(2 g/24 h iv) + levofloxacino(500 mg/24 h iv) + corticoterapia+ O2 MI: Ganciclovir400 mg/12 h iv+ cotrimoxazol(800/160 mg/8 h vo) Lenta mejor a manteniendo buenas SatO2con VMK al 50% 72 h Alta a planta de Medicina InternaDisnea, taquipnea, crepitantes14 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA:Anal tica:Bqca:PCR , FR 27, TSH 0,56 leucocitos ( N), , plaqProte nas espec ficas:IgG862, IgA386, IgM138, C3 84, C4 :Hemocultivo, coprocultivo:NegativoUrocultivo:Citrobac terkoseriCultivo de esputo:Negativo.

5 :NegativoBaciloscopia:Negativa. No se observan BAARAgde Legionellay neumococo en orina:NegativosSerolog as:-Coxiellaburnetti, Chlamydiapneumoniae, Legionella, Mycoplasma: Negativos-CMV: Negativo. VEB: IgG positivo-VHB, VHC, VIH: Negativo15 Rxt rax (8/07/10):EVOLUCI N EN PLANTA DE MEDICINA INTERNA:Mejor a progresiva de la disneaMejor a de la radiolog aAlta 23/07/10 SatO2 basal 99% en reposo/ 92-93% tras ejercicio16 JUICIO CL NICO: Neumon a intersticial multilobargrave adquirida en la comunidad en paciente inmunodeprimida. Sospecha de ARTRITIS Reumatoide seropositivaen tratamiento con MTX y leflunomida Infecci n urinaria por Citrobacterkoseri Los previos1718CL NICA AL ALTA: 10/08/10 M nima disnea, taquipnea a m nimos esfuerzos, crepitantes Anal tica control: Glucosa 148, urea 27, creatinina0,50, LDH 442, Na137, K , , plaquetas :Patr n intersticial bilateral casi sin T rax (30/09/10)19 TACAR T rax (30/09/10)20 Octubre 2010: Poliartralgias Rigidez matutina Tumefacci n en ambas manosLeflunomida(20 mg/24 h) + prednisona(10 mg/24 h) +cotrimoxazolAbatacept.

6 (Enero 2011) ltima revisi n (Junio 2011):EVA dolor 7,5 /Eva enf7 NAT 2 / NAD 7 NAT 0 / NAD 1 PCR 0,63 21 ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIALC onjunto de enfermedades pulmonares caracterizadas por presentarunas manifestaciones cl nicas y radiol gicas similares, originadas por la presencia de inflamaci n y a veces fibrosis tanto en el intersticio como en otras localizaciones22 Clasificaci n causa conocida o asociadas:-Infecciones:Virus, bacterias, hongos, par sitos-Ocupacionales/ambientales: Polvos org nicos, inorg nicos, humos y gases qu micos-Neoplasias: Cabroncog nico, Cametast sico, linfoma, leucemia-Cong nita/familiar: Lipoidosis, hamartrosis-Metab lica-Agentes f sicos/Radiaci n/ Drogas/Medicamentos2. Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos-Sarcoidosis-Proteinosisalveola res-Microlitiasisalveolares-Linfangiolei omatosis-Eosinofiliaspulmonares-Histioci tosisX-Amiloidosis-Enfermedades del tejido conectivo/Autoinmunes, Vasculitisgranulomatosas23 ArchBronconeumol2003; 3(12):580-600 Clasificaci n II3.

7 Neumon as intersticiales idiop ticas-Fibrosis pulmonar idiop tica-Neumon a intersticial aguda-Neumon a intersticial no espec fica-Bronquiolitisrespiratoria con EPID-Neumon a intersticial descamativa-Neumon a organizada criptogen tica-Neumon a intersticial linfoides24 ArchBronconeumol2003; 3(12):580-600 Infecci n en inmunodeprimidoP. jirovecii Lo m s frecuenteFactores de riesgo: Defectos en la inmunidad celular Uso de glucocorticoides. F rmacos inmunosupresores C ncer Trasplante hematopoy ticoo de rgano s lido Rechazo del rgano Tratamiento de enfermedades inflamatorias Inmunodeficiencias primarias Malnutrici n severaDiagn stico Esputo/ LBA (<50%)Epidemiology, clinicalmanifestations, anddiagnosis ofPneumocystispneumoniain non-HIV-infectedpatients. Uptodate.

8 Enero 20112526 ARTRITIS Reumatoide14% de los pacientes Factores de riesgo: Tabaquismo ARTRITIS reumatoide severaCl nica: Varones 50 y 60 a os ARTRITIS seropositiva Erosiones articulares Comienzo insidioso, con disnea con el ejercicio y tos seca. Crepitantes (75%), acropaquias(75%).Tratamiento:Glucocortic oides(0,5 mg/kg/d a)Respuesta cl nica en 1 a 3 meses. Pron stico: Media de supervivencia de 3,5 a os a partir del diagn rheumatoidarthritis. Uptodate. Enero 2011 Tratamiento con metotrexateMTX 60-93% pacientes desarrollan RAMT oxicidad severa Pulmonar (2%), hepatotoxicidad y efectos hematol gicos. Manifestaciones: Neumonitis Bronquiolitisobliterante con neumon a organizada Lesi n pulmonar aguda con edema pulmonar no cardiog nico 10%: Fibrosis pulmonar Bronquitis con HRB Infecciones oportunistas (P.)

9 Jirovecii40%, CMV, VVZ, nocardia, etc).27 Methotrexate-inducedlunginjury. Uptodate. Enero 2011 Tratamiento con metotrexate28 Factores de riesgo: Edad > 60 a os Afectaci n pleuropulmonarreumatoidea Uso previo de FAME Hipoalbuminemia Diabetes Mellitus Altas dosis de MTX Administraci n diaria Enfermedad pulmonar subyacente Alteraciones en las PFR previas al tratamiento Interacciones (AAS, penicilina, fenito na, barbit ricos, )Cl nica:Subaguda. Fiebre, escalofr os, mal estar, tos y disnea. Tratamiento:Suspensi n del MTX + corticoides. Mejor a cl nica en d as, radiol gica en semanas. Methotrexate-inducedlunginjury. Uptodate. Enero 2011En nuestra paciente:Neumon a intersticial por Pneumocistisjirovecii: Inicio agudo Mejor a r pida con cotrimoxazol Metotrexateretirado una semana antes del inicio de la disnea Neumopat apor AR M s insidioso, mejor a m s lenta, peor pron stico ARTRITIS reumatoide y su tratamiento favorecieron la infecci n oportunista29 Protocolo Diagn stico Enfermedad Pulmonar IntersticialHistoria cl nica, laboratorio, Rxt rax, PFRI dentificar causas potencialesCausas rarasAutoinmunidad,Biopsia cut nea, m sculo, renalRecuperaci n cl nica30 PararLBAB xtransbronquialEnf.

10 Sist mica espec ficaPararDxespec ficoTACARNoSISINoSINoBxpulmonarTalmadgeE kING, Kevin R Flaherty. Approachtotheadultwithintersticial lungdiseas: Diagnostictesting. Uptodate. Ultima revisi n enero 2011. Disponible en kING, Kevin R Flaherty. Approachtotheadultwithintersticial lungdiseas: Clinicalevaluation. Uptodate. Ultima revisi n enero 2011. Disponible en kING, Kevin R Flaherty. Approachtotheadultwithintersticial lungdiseas: Diagnostictesting. Uptodate. Ultima revisi n enero 2011. Disponible en Cool. Idophaticintersticial pneumonias: Clinicalmanifestationsandpathology. Uptodate. Ultima revisi n enero 2011. Disponible en Xaubet, J Ancochea, B Bl zquez. Diagn stico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. ArchBronconeumol2003; 3(12) Ancochea, J G mez, , A.