Evaluación primaria del paciente traumatizado

1 OPINI N DEL EXPERTO. Vol. 35. No. 2 Abril-Junio 2012. pp 136-139. Evaluaci n primaria del paciente traumatizado Acad. Dr. Jaime Rivera-Flores*. * Anestesi logo. Hospital General Balbuena, SSDF. RESUMEN. Coord. Consejo Consultivo Colegio Mexicano de Anestesiolog a, Miembro de N mero. El paciente traumatizado debe ser manejado inmediatamente; existen varios Academia Mexicana de Cirug a. Expresidente sistemas de atenci n basados en el A (Airway), B (Breathing), C (Circula- Sociedad Mexicana de Anestesiolog a en Gi- tion); cualquiera de estos sistemas tienen el mismo objetivo que es reducir necolog a y Obstetricia. Miembro del Comit la morbilidad y mortalidad. Todos los m dicos debemos estar capacitados de Trauma y Reanimaci n de la Confederaci n para tratar al paciente con trauma, independientemente de la especialidad Latinoamericana de Sociedades de Anestesia. que tengamos. Coordinador Primary Trauma Care M xico. Solicitud de sobretiros: Palabras clave: Trauma, manejo inicial en trauma, v a a rea, ventilaci n, Dr.

2 Jaime Rivera Flores. circulaci n, ATLS, PTC. Bucareli 128-B2 Col. Centro 06040 M xico, SUMMARY. Tel fono 5555017527. E-mail: The trauma patient should be handled immediately, there are various systems of care based on the A (Airway), B (Breathing) and C (Circulation); any of these systems have the same goal which is to reduce morbidity and mortality. All Este art culo puede ser consultado en versi n physicians must be trained to treat the patient with trauma, regardless of the completa en specialty to have. Key words: Trauma, initial management in trauma, airway, breathing, circulation, ATLS, PTC. Generalidades. El trauma f sico, en la actualidad, es una Cualquier tipo de traumatismo conlleva un alto coste eco- entidad nosol gica que d a a d a se incrementa, siendo pro- n mico, con grandes repercusiones tanto para el paciente , la vocado por diversas causas. familia y los gobiernos. Las guerras siguen llevando la pauta para actualizar el M s de 20 millones de personas fallecen anualmente a cau- manejo del paciente traumatizado , principalmente en la v a sa de trauma en el mundo; en M xico, al sumar los accidentes a rea y la hemorragia (estado de choque).

3 Con homicidios ocupa el tercer lugar, siendo la primera causa El manejo inicial es preponderante para la respuesta y de muerte en la poblaci n entre los 15 y 29 a os de edad. evoluci n del paciente , donde un mal manejo inicial, as como Las causas m s frecuentes son los accidentes automovi- la falta o el retraso de la atenci n, influyen en el incremento l sticos, seguidos por agresi n, ca das, accidentes deportivos de la morbilidad y la mortalidad. El trauma, lesi n que se caracteriza por una alteraci n y lesiones autoinfringidas(2). Trunkey expuso que la mortalidad en trauma presenta una estructural (anat mica) o un desequilibrio fisiol gico a conse- distribuci n trimodal, de acuerdo a la severidad y tipo de le- cuencia de la exposici n aguda a diferentes tipos de energ a, siones; el primer pico se da en los primeros minutos, donde el como son la mec nica, t rmica, el ctrica y qu mica; o por 50% se presenta de forma inmediata al traumatismo (craneo- la ausencia de elementos esenciales como calor u ox geno , encef lico, lesiones de coraz n y grandes vasos y medulares puede ser accidental o intencional(1).)

4 Altas); el segundo pico en las primeras horas, corresponde al Un paciente puede tener una o varias lesiones. 30% (hipovolemia, hematoma subdural, e hipoxia) y el tercer 136 Revista Mexicana de Anestesiolog a Rivera-Flores J. Evaluaci n primaria del paciente traumatizado pico, en un 20%, se presenta en los primeros d as o semanas indicado el manejo invasivo, se cuenta hoy d a con diversos (sepsis y falla org nica m ltiple)(3-5). dispositivos supragl ticos como el combitubo (aunque cada Una alta proporci n de complicaciones y muertes, ante un vez menos empleado), mascarilla lar ngea (fastrach, proseal, manejo inicial adecuado pueden ser prevenibles. flexible, c-trach), tubo lar ngeo, easy-tube, cobra, slipa, pay La Hora dorada u Hora de oro , nos habla del tiempo expres, entre otros que han salido; aunque tambi n tenemos que debe tener un paciente traumatizado , en cuanto a su el estilete iluminado, laringoscopios especiales (Bullard en- atenci n inicial; igualmente se mencionan los 30 minutos tre otros), as como la realizaci n de una cricotiroidotom a de platino , a sabiendas de que el tiempo para identificar las percut nea.

5 En casos especiales, pero sobre todo con paciente lesiones, alteraciones y por consiguiente el manejo no debe conciente, cooperador, normovol mico tambi n podemos ser mayor a 5 minutos(3-5). hacer uso del fibrobroncoscopio. Manejo inicial del paciente con trauma. La capacita- Pero aun y con todos estos aditamentos, la intubaci n oro- ci n del personal m dico y param dico para el manejo del traqueal con o sin la administraci n de f rmacos (inducci n paciente traumatizado contin a siendo insuficiente, a pesar de de secuencia r pida) sigue siendo el est ndar de oro. Cada los diferentes sistemas que existen en nuestro pa s: el ATLS t cnica tiene sus ventajas y desventajas, y debe tenerse un (Soporte de vida avanzado del trauma) creado por el American entrenamiento adecuado para realizarlas. La cricotiroido- College of Surgeons(3), el Primary Trauma Care (PTC)(4) de la tom a, las mascarillas lar ngeas o el combitubo se emplean World Federation of Societies of Anesthesiologists, el BTLS como medidas de rescate, en caso de no poderse intubar al (Soporte vital b sico en trauma) y el PHTLS (Soporte vital paciente (3-11).)

6 B sico y avanzado en el trauma prehospitalario)(5); todos con el Las indicaciones para un tratamiento definitivo de la VA. mismo prop sito: capacitar al personal m dico y param dico son: ante pacientes con trauma, mediante un orden sistematizado y de que todos manejen un mismo idioma m dico . Lesi n penetrante del cuello con hematoma expansivo, Estos cursos est n basados en el manejo de la v a a rea apnea, hipoxia, escala de coma de Glasgow de < 9, obs- (A = Airway), ventilaci n (B = Breathing), circulaci n (C = trucci n sostenida de la VA, trauma tor cico grave, trauma Circulation), d ficit neurol gico (D = Disability) y exposici n maxilofacial severo(3-5). del paciente (E = Exposure), de acuerdo a las siglas en ingl s y de acuerdo a una revisi n primaria y una revisi n secundaria. B: Ventilaci n (Breathing). Evaluaci n de la respiraci n, ventilaci n y administraci n de ox geno al 100%. La ventila- EL A, B, C DEL TRAUMA ci n se encuentra alterada cuando encontramos los siguientes datos cl nicos: cianosis, lesi n penetrante del t rax, hemot - A: V a a rea (Airway maintenance with cervical spine rax, neumot rax, fracturas costales, desviaci n de la tr quea.

7 Protection). Control y aseguramiento de la v a a rea (VA) Es importante diagnosticar un neumot rax a tensi n; as . con estabilizaci n de la columna cervical. Si el paciente se como un hemot rax, para liberarlo mediante una sonda de encuentra hablando, la v a a rea se encuentra sin compromiso. pleurostom a. La oxigenaci n temprana puede mejorar la Los datos cl nicos de obstrucci n de la VA son ronquidos, cianosis e hipoxia del paciente ; ventilar a un paciente sin estridor o ruidos respiratorios anormales, agitaci n secundaria haberse liberado el neumo/hemot rax puede complicar a n a hipoxia, uso de m sculos accesorios y cianosis. m s el estado del paciente . El manejo de la v a a rea sigue siendo una gran problem - La administraci n de ox geno no debe retrasarse; deber . tica en situaciones de emergencia, debido a que en muchas administrarse al momento en que se inicia el tratamiento del ocasiones no se cuenta con el equipo y la experiencia necesaria paciente .

8 Para controlarla. Recordemos que en primera instancia debemos realizar C: Circulaci n (Circulation with hemorrhage control). las medidas b sicas, as como desobstruir la v a a rea (en Circulaci n, identificaci n y control de la hemorragia. El caso de estar obstruida); colocaci n de la cabeza en posici n estado de choque m s frecuente que presenta un paciente de olfateo, tracci n mandibular; estas medidas conllevan a manipulaci n de la columna cervical, importante mencionar traumatizado es el hipovol mico (hemorr gico) por p rdida sangu nea, aunque puede haber otros tipos de choque; como el que no debemos manipularla hasta que se demuestre que cardiog nico (contusi n mioc rdica, tamponade, neumot rax no existe alteraci n alguna, independientemente del tipo de a tensi n, infarto, herida penetrante del miocardio), neurog - lesi n que tenga el paciente ; tambi n tenemos la colocaci n nico (por lesi n medular). de c nulas oro o nasofar ngeas. El choque s ptico es de aparici n tard a y como compli- La intubaci n orotraqueal no es una indicaci n inmediata, caci n a los otros estados de choque o por lesiones intraab- sta tiene indicaciones bien definidas.

9 En los casos donde est dominales. Volumen 35, No. 2, abril-junio 2012 137. Rivera-Flores J. Evaluaci n primaria del paciente traumatizado El objetivo primordial es mejorar el aporte de ox geno a En esta evaluaci n no se realiza la Escala de Coma de los tejidos; en primera instancia debe detenerse la hemorragia Glasgow, sino hasta la revisi n secundaria. por compresi n si es posible realizarla de esta forma. El estado de conciencia puede estar alterado por trauma Al paciente se le colocar n dos cat teres endovenosos grue- directo encefalocraneano, o secundario a hipoxia, estad os sos y cortos (14-16 G), se tomar n muestras de sangre (para de choque III y IV, consumo de sustancias psicotr picas que estudios de laboratorio como biometr a hem tica, tiempos de deprimen el sistema nervioso central. coagulaci n, grupo y Rh, qu mica sangu nea principalmente), Evaluar el tama o de las pupilas y la respuesta al est mulo y se inicia la administraci n de soluciones cristaloides del tipo luminoso.

10 De Ringer Lactato o cloruro de sodio al Cuando no se ha recuperado la tensi n arterial, se inicia la administraci n E: Exposici n (Exposure). Desvestir completamente al de paquetes globulares. El Colegio Americano de Cirujanos paciente para b squeda de lesiones, con control de la hipo- refiere los datos cl nicos de acuerdo a la p rdida sangu nea en termia(3-6). cuanto a volumen o porcentaje perdido, adem s de iniciar el Se realiza cuando el ABC del paciente se haya realizado manejo con cristaloides y pasar a la administraci n de sangre. y se encuentre estable. Es importante recordar nuestras bases Hoy d a sigue habiendo controversia en el manejo de sangre cl nicas de inspecci n, palpaci n, percusi n y auscultaci n, y derivados, sobre todo de cu ndo iniciar su administraci n, e as como exploraci n de todos los orificios naturales y la igualmente si debemos o no administrar grandes vol menes colocaci n de sondas nasog strica, urinaria. de cristaloides o en su caso continuar tambi n con coloides Posteriormente y en caso de contar con estudios de gabinete (almidones); el incremento de la tensi n arterial tiene como (radiograf as, ultrasonograf a/FAST, tomograf a, resonancia efecto secundario aumento de sangrado.)