cerfa avis d’arrêt de travail - ameli.fr

1 Noticeeralin a du Code de la s curit sociale impose la mention sur le volet 1 de ce formulaire des l ments d'ordreLes enveloppes permettant cet envoi vous sont remises avec les avis d arr t de travailavis d arr t de travailcerfaindiquer si l'arr t de trav ail est en rapport avec une affection vis e Afin de permettre l'indemnisation des arr ts de travail conform ment la r glementation et dans le souci d'un meilleur service destination du praticienNOTICE PRN-PRE S 3116gL'article , 1 Dispositions relatives aux affections de longue dur e :l'article du Code de la s curit sociale, savoir :Vous devez pr ciser si l' tat du malade autorise des sorties. Dans ce cas, l'assur (e) doit respecter les heures de pr sence son domicile de 9 11 heures et de 14 16 heures, sauf en cas de soins ou d'examens m dicaux.

2 N 50069#05rendu l'assur (e), il vous est demand de bien vouloirEl ments d'ordre m dical :Dispositions relatives l'assurance maternit : Sorties autoris es, par exception, sans restriction d'horaire :m dical justifiant l'arr t de travail , en pr cisant, en cas de dispense exceptionnelle, les l ments justifiant les sorties sans restriction d' pr server le secret m dical, vous remettez l avis d arr t de travail votre patient, apr s l'avoir compl t , avec une enveloppe"M. le M decin Conseil" qui lui permettra d'adresser les volets destin s son organisme d assurance maladie ou son employeur. affection n cessitant une interruption de travail ou des soins continus sup rieurs 6 mois non exon rante,affection de longue dur e exon rante reconnue sur liste (ALD 30) ou hors tat pathologique r sultant de la grossesse permet l'indemnisation d'une p riode suppl mentaire de 14 jours au titre de l'assurancematernit.

3 Nota bene : L'indemnisation pour perte d'activit dans le cadre d'une reprise temps partiel n'est pas pr vue pour une Si vous ne prescrivez pas des sorties sans restriction d'horaire, vous devez cocher la case "non". l'assur (e) n'a pas respecter les heures de pr sence domicile. Vous devez justifier cette dispense exceptionnelle la rubriqueSi pour des raisons m dicales, vous prescrivez des sorties sans restriction d'horaire, vous devez cocher la case "oui". Dans ce cas,Pour pr ciser les l ments d'ordre m dical, vous pouvez soit reporter la codification du motif m dical en vous r f rant la liste quifigure sur le site internet " " ou sur la fiche transmise par votre caisse, soit reporter en toutes lettres ces l ments.

4 En application de l'article L. 323-3 du Code de la s curit sociale, si vous estimez que la reprise d'une activit est de nature favoriser l'am lioration de l' tat de sant de votre patient ou est de nature lui permettre de recouvrer un emploi compatible avec son tat de sant , vous pouvez prescrire une reprise temps partiel pour motif th rapeutique d s lors qu'un arr t de travail temps complet indemnis pr c de imm diatement la reprise de travail temps partiel. Cette dispositition concerne les assur s qui ne souffrent pas d'une affection mentionn e l'article L. 324-1 du Code s curit sociale (ALD et soins d'une dur e sup rieure 6 mois).

5 Profession ind pendante et une activit non salari e agricole. En revanche, l'exigence d'un arr t de travail temps complet, pr c dant imm diatement la reprise temps partiel, n'est pas opposable aux assur (e)s atteint(e)s d'une affection mentionn e l'art. L. 324-1 d s lors que l'impossibilit de poursuivre l'activit temps complet proc de de cette affection et que l'(les) int ress (es) ont d j observ un arr t temps complet ant rieurement indemnis au 4 . " l ments d'ordre m dical". titre de cette affection. Vous devez indiquer la date du d but et la date de fin de l'arr t temps partiel th rapeutique. accident caus par un tiers :Pour tous renseignements compl mentaires, consultez votre organisme d assurance les deux joursFaites parvenir votre caisse, d s que possible, l attestation de salaire tablie par votre votre arr t de travail est cons cutif un accident caus par un tiers, vous tes tenu d'en informer votre organisme Si vous tes salari (e)Si vous tes sans emploi "l'assur (e)" et "l'employeur"Adressez les volets 1 et 2 au service m dical de votre organisme d assurance maladie, dans l enveloppe "M.

6 Le M decin-Conseil", Adressez le volet 3 votre employeur. Remplissez la case " pr cisez votre situation" (ex : ch mage, licenciement, d ). Des indemnit s journali resAdressez les volets 1 et 2 au service m dical de votre organisme d assurance maladie, dans l enveloppe "M. le M decin-Conseil" , . Adressez le volet 3 au p le emploi. peuvent ventuellement vous tre attribu cas d envoi tardiles casEn dehors de ces cas, l'assur (e) doit justifier, par tous moyens la demande de l'organisme d'assurance maladie, de l'impossibilit du m decin prescripteur de l'arr t initial ou du m decin traitant de prescrire la tous les cas, l'assur (e) ou le professionnel de sant sous la responsabilit de l'assur (e)

7 Indique sur l'avis d'arr t de travail le motif pour lequel la prolongation n'est pas prescrite par le m decin prescripteur de l'arr t initial ou le m decin elle est prescrite par le m decin rempla ant l'un de ces m decins ou par un m decin sp cialiste consult la demandedu m decin traitant ou l'occasion d'une PRN-PRE S 3116g d'assurance maladie. Dans ce cas, cochez la case pr vue cet les deux joursCompl tez les rubriques qui vous concernent ()noticeavis d arr t de travailcerfa destination du patientn 50069#05, puis selon votre situation :Si vous tes fonctionnaire Adressez les volets 2 et 3 votre employeur dans les deux jours suivant la date d'interruption du travail et conservez Si vous exercez une profession ind pendante Adressez les volets 1 et 2 au service m dical de votre Caisse RSI, dans l enveloppe "M.

8 Le M decin-Conseil" que vous a remise dans l es deux jours suivant la date le volet vous tes non salari (e) agricoleAdressez les volets et au service m dical de la caisse de MSA dans l'enveloppe "M. le M decin Conseil que vous a remise :de r sidence,de demander un accord votre organisme d assurance maladie, avant votre d part, si vous deviez quitter votre d partementde respecter les heures de pr sence domicile (de 9 11 heures et de 14 16 heures), sauf en cas de sorties autoris es de vous abstenir de toute activit non autoris e. de vous rendre aux convocations qui vous seront ventuellement adress es par le service du contr le m dical,sans restriction d'horaire ou l'occasion d'un temps partiel pour raison m dicale,IMPORTANT : Quelle que soit votre situation, n'oubliez pas En effet, le non respect de ces dispositions peut entra ner la perte de vos indemnit s journali ailleurs, votre m decin est tenu de pr ciser les l ments d'ordre m dical justifiant votre arr t de travail .

9 La prolongation d'un arr t de travail doit tre prescrite par le m decin prescripteur de l'arr t initial ou le m decin traitant, sauf dansA d faut, un d lai de carence vous sera appliqu , le cas ch d'un arr t de travail : votre M decin ou d faut dans une enveloppe libre l'attention de M. le M decin Conseil dans les deux jours suivant la date d'interruption du volet 'interruption du travailvotre m decin, ou d faut dans une enveloppe libre l attention de le M decin-Conseil,. Conservez suivant la date d'interruption du travailque vous a remise votre m decin, ou d faut dans une enveloppe libre l attention de le M decin-Conseil,que vous a remise votre m decin, ou d faut dans une enveloppe libre l attention de le M decin-Conseil,suivant la date d'interruption du travail .

10 "f, y compris dans le cadre d'une prolongation, vous vous exposez une r duction du montant de votre volet 1 comportant les donn es m dicales. Vous devrez pr senter le volet 1 toute requ te du m decin agr de votre administration. ( compter du 1er janvier 2014)initial de prolongation code de l'organisme de rattachementadresse o le malade peut tre visit code postalvilleb timent : tage :appartement :activit salari e fonctionnaire profession ind pendante activit non salari e agricolesans emploidate de cessation d activit pr cisez votre situation ou le m decin prescripteur initiall employeurnom, pr nom ou d nomination socialeadresseles renseignements m dicauxavis d arr tde travailcerfa vous et pr nomescalier.