Combien d’années de vie supplémentaires peut …

1 DOSSIER D fibrillateur implantableStatistiquement, dans des populationss lectionn es, le d fibrillateur augmente ladur e de vie de 5 30 %.Individuellement, certains patients viteront und c s pr matur et pourront continuer vivredans des conditions la difficult r side dans l identification dessujets qui tireront un b n fice de l implantationet d viter d ajouter les contraintes d uneproth se complexe des patients qui ne s enserviront le d fibrillateur implantable est apparu, en 1981, peu de m decinsimaginaient l essor consid rable qu il prendrait pour pr venir la mortsubite. Le d fibrillateur tait alors r serv de rares patients, avec pourprincipale atteinte une maladie du rythme cardiaque.

2 Il a fallu la vision de l in-dustrie des stimulateurs cardiaques pour faire le pari du d fibrillateur, imaginanttr s t t qu il remplacerait les antiarythmiques. La communaut m dicale n a pasnon plus t en reste, comprenant l importance des grands essais randomis s,r serv s jusqu alors aux m dicaments. Ni les valves cardiaques, ni les endopro-th ses coronaires n ont fait l objet d essais contr l s comme le d fibrillateur,avec pour finalit de d montrer un b n fice en ann es de vie sauv r sultats des grands essais permettent d valuer le b n fice attendu d und fibrillateur, information importante pour ceux qui d cident des budgetsallou s la sant , mais aussi pour ceux qui soignent au jour le jour les maladesdu c ur.

3 Certes l information est statistique, et pour chaque patient on ne saurapas avant la fin si le d fibrillateur a t utile, neutre, ou d l t re, mais aumoment de d cider d une implantation on peut entrevoir l amplitude de l effetescompt . IMPORTANCE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA MORT SUBITED ORIGINE CARDIAQUELe d veloppement du d fibrillateur est en rapport avec l importance pid -miologique de la mort subite d origine cardiaque. La mort subite d origine car-diaque a une d finition imparfaite, mais qui a le m rite d tre simple et accep-t e par la majorit . Un d c s est consid r comme subit s il survient dansl heure suivant le d but des sympt les pays occidentaux, compte tenu de la pr valence de la maladie coronaire,la majorit des morts subites sont en rapport avec un trouble du rythme ventricu-laire rapide.

4 L analyse des Holter de patients d c d s en cours d enregistrementretrouve une majorit de troubles du rythme ventriculaire rapides [1]. Qui ditmajorit dit aussi que des patients d c dent subitement de bradycardie ou de dis-sociation lectro-m canique. C est un des apports des essais sur le d fibrillateurCombien d ann esde vie suppl mentaires peut vousoffrir votre d fibrillateur ? , O. PIOTC entre Cardiologique du Nord, auteur a d clar ne pas avoir de conflit d int r tconcernant les donn es publi es dans cet article. D fibrillateur implantabled avoir remis la mort subite dans un contexte plus vaste quecelui des tachycardies. Avec le temps, un glissement s tait pro-duit, tendant assimiler mort subite et mort d fibrillateur est un outil complexe et sp cifique durythme cardiaque.

5 Il est fait pour traiter les troubles du rythmeventriculaire rapides, mais sert aussi traiter les l insuffisance cardiaque avec d synchronisation, c estun traitement h modynamique. Le b n fice du d fibrillateurne peut donc plus tre analys comme simple traitement destroubles du rythme ventriculaire rapides, mais, l instar decertains m dicaments, il faut prendre en compte ses mort subite est une des premi res formes de d c s despatients atteints de maladie du c ur, mais c est aussi une despremi res formes de d c s dans la population g n rale (fig. 1, 2et 3). Une des grandes difficult s du progr s dans la pr ventionde la mort subite d origine cardiaque est d identifier les patients risques.

6 Les sous-groupes les plus menac s sont dor navantidentifi s et doivent tre implant s avec un d fibrillateur. Ils nerepr sentent cependant qu une faible proportion des patients quiferont une mort subite. Dans cette optique, nous pouvons ima-giner une extension toujours croissante de la population cible(jusqu l implantation de tout adulte?) ou des travaux cher-chant affiner les crit res pr dictifs de mort subite. LES LIMITES DES ESSAIS CLINIQUESAVEC LE DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLEC omme pour tout essai clinique, il est important de biencomprendre les notions de r duction de risque absolu et derisque relatif. La r duction de risque absolu est la diff renceentre le groupe contr le et le groupe intervention (ici entre legroupe traitement m dical et le groupe traitement m dicalavec implantation d un d fibrillateur).

7 Si le d fibrillateur faitpasser la mortalit de 10 6 %, la r duction de risque absoluest de 4 %. La r duction du risque relatif est le pourcentagede r duction du risque avec l intervention. Dans l exemplepr c dent, ce pourcentage de r duction est de 40 % (4 % dePopulation risque demort subiteFE < 50 %FE < 30 %Mort subiteFig. 1: Dans un groupe risque de mort subite, comme apr s un infarctusdu myocarde (ensemble gris), seule une fraction des patients fera r ellementune mort subite (ensemble rouge). M me si le taux de mort subite est lev quand la fraction d jection est inf rieure 35 %, la majorit des d c s dansce groupe ne seront pas subits, et la majorit des d c s subits surviendrontchez des patients ayant plus de 35 % de fraction d c dentd'IDMI nsuffisancecardiaqueTroublesdu rythmeventriculaireAtteinte cardiaquemineureFig.)

8 3:Nombre total de morts subites en fonction du degr de s v rit de lamaladie cardiaque. M me si les patients qui n ont qu une atteinte cardiaquemineure ont un risque individuel de mort subite bas, leur grand nombre faitqu ils constituent le plus grand r servoir de morts subites au niveau de lapopulation. Si l on veut esp rer un impact significatif sur la pr vention de lamort subite au niveau de la population, c est chez ces patients les moinsgraves qu il convient de diriger les efforts de pr du rythmeventriculaireInsuffisancecardiaque Ant c dentd'IDMA tteinte cardiaquemineureMort subite (%)Fig. 2: Risque individuel de mort subite. Les sous-groupes caract ris s iciont un risque individuel d croissant de mort d ann es de vie suppl mentaires peut vous offrir votre d fibrillateur ?

9 R duction de risque absolu divis par 10 % de mortalit dansle groupe contr le).Ces deux notions de risque absolu et de risque relatif doi-vent tre connues pour interpr ter un essai. Par exemple, siun traitement fait passer le risque de mortalit de 2 1 %,le risque relatif baisse de 50 %, ce qui est mieux que dansl exemple pr c dent, mais le risque absolu ne baisse quede 1 %, ce qui est moins bien. On utilise aussi souvent lanotion de nombre de patients qu il faut traiter pour viterun v nement. Ce nombre de patients traiter est l inversede la r duction du risque absolu. Dans le premier exemple,le nombre de patients traiter pour viter un v nement est25 (100 % divis par 4 %), dans le second 100 (100 %divis par 1 %).

10 Certaines limites des essais avec le d fibrillateur sont inh -rentes l volution de la technique. Les premiers appareilsimposaient une intervention chirurgicale lourde, avec unemortalit de 5 % lors du premier mois postop ratoire. Avecl apparition des bo tiers actifs, plac s en pr - ou r tro-pec-toral, le risque de mortalit p riop ratoire tend vers 0. Cettemortalit initiale qui jouait en d faveur du d fibrillateur doit tre consid r e lorsque l on interpr te les essais les plusanciens. De plus, l volution technique permet au d fibrilla-teur d am liorer la qualit de vie, mais aussi la survie despatients. L volution la plus notable est l int gration au sys-t me de d fibrillation, d un syst me de lois du march et de la publication scientifique imposentaussi leur marque sur les grands essais.