Transcription of Concernant une personne en situation palliative ou ...
1 Fiche URGENCE PALLIAC oncernant une personne en situation palliative ou palliative terminale Fiche destin e informer un m decin intervenant lors d'une situation d'urgence. Celui-ci reste autonome dans ses d DACTEUR Nom : Statut du r dacteur : T l phone : ou tampon : Fiche r dig e le : PATIENT M. Mme NOM : Pr nom : Rue : N (e) le : CP : Ville : T l phone : N SS : Accord du patient pour la transmission des informations : Oui Non ImpossibleM decin traitant : Joignable la nuit Oui Non NA1T l : M decin hospitalier r f rent : T l : Service hospitalier r f rent : T l : Lit de repli possible2 : T l : Suivi par HAD : Oui Non NAT l : Suivi par EMSP : Oui Non NAT l : Suivi par r seau : Oui Non NAT l : Autres intervenants domicile : (SSIAD, IDE lib ) avec leur(s) num ro(s) de t l phonePathologie principale etdiagnostics associ s :Le patient conna t-il son diagnostic ?
2 Oui Non En partie NASon pronostic ? Oui Non En partie NAL'entourage conna t-il le diagnostic ? Oui Non En partie NALe pronostic ? Oui Non En partie NA R flexion thique coll giale sur l'orientation des th rapeutiques : Oui Non En partie NA Projet th rapeutique : Sympt mes et risques possibles : si extr me, l' crire en majuscules Douleur Dyspn e Vomissement Encombrement Anxi t majeure Agitation Convulsions Occlusion Autres ( pr ciser dans cette zone )Produits disponibles au domicile :Prescriptions anticip es : Oui Non NAD MARCHE PR VUE Avec accord patient le Projet d' quipe si accord patient impossibleHospitalisation : Souhait e si aggravation Envisageable Refus e autant que possible NASoins de confort exclusifs : Oui Non NAD c s domicile : Oui Non NAR animation en cas d'arr t cardio-respiratoire.
3 Oui Non NAVentilation non invasive : Oui Non NAUsage d'amines vaso-actives : Oui Non NAS dation en cas de d tresse aig e avec pronostic vital engag : Oui Non NAMassage cardiaque :Intubation :Trach otomie :Remplissage : Oui Non NA Oui Non NA Oui Non NA Oui Non NADirectives anticip es Oui Non NA R dig es le Copie dans le DMPP ersonne de confiance Lien : T l : O trouver ces documents ? Autre personne pr venir Lien : T l : 1) NA = Non Applicable ou inconnu2) Valid au pr alable avec le service concern Version fiche 2017-05 Annexe Fiche URGENCE PALLIALa fiche URGENCE PALLIA se doit d' tre synth tique pour une lecture rapide par les m decins r gulateurs ou fiche annexe vous permet de d tailler les notions r sum es dans la de r daction de la fiche URGENCE PALLIA laquelle cette fiche annexe se rapporte : Si diff rente, date de r daction de cette fiche annexe : Nom du r dacteur : Statut du r dacteur : Concernant CE PATIENT : M.
4 Mme Nom : Pr nom : N (e) le : Pr cisions Concernant la situation d crite dans la fiche URGENCE PALLIA :Version fiche 2017-06
