CYTOPONCTION DES NODULES THYROIDIENS - …

1 CYTOPONCTION DES NODULES THYROIDIENS Henri DAHAN Centre de Radiologie Eiffel Levallois-Perret La CP s est impos e depuis des ann es comme m thode diagnostique des NODULES thyro diens qui sont tr s fr et presque toujours b nins Initialement r alis e l aveugle, par simple palpation, elle est plus volontiers faite aujourd hui sous guidage chographique C est une technique fiable, rapide et peu invasive, associ e une tr s faible morbidit Elle permet de r duire les actes chirurgicaux en am liorant la s lection des patients op rer Qui ponctionner ? Recommandation > 1 cm ? TI-RADS ( thyroid imaging- reporting and data system ) Permet une standardisation de la description des NODULES en chographie Score calcul pour chaque nodule reposant sur l absence ou la pr sence de crit res de malignit Rationalise les indications de cytoponctions R duit les pr l vements inutiles TI-RADS ( thyroid imaging- reporting and data system ) TI-RADS INTERPRETATION RISQUE DE MALIGNITE 1 NORMAL 0% 2 (3%) BENIN 0% SURVEILLANCE TI-RADS ( thyroid imaging- reporting and data system ) TI-RADS INTERPRETATION RISQUE DE MALIGNITE 1 NORMAL 0% 2 (3%) BENIN 0% SURVEILLANCE 3 (60%) TRES PROBABLEMENT BENIN <1 % 20 mm TI-RADS ( thyroid imaging- reporting and data system )

2 TI-RADS INTERPRETATION RISQUE DE MALIGNITE 1 NORMAL 0% 2 (3%) BENIN 0% SURVEILLANCE 3 (60%) TRES PROBABLEMENT BENIN < 1% 20 mm 4A (33%) FAIBLEMENT SUSPECT 6% 10 mm TI-RADS ( thyroid imaging- reporting and data system ) TI-RADS INTERPRETATION RISQUE DE MALIGNITE 1 NORMAL 2 (3%) BENIN 0% SURVEILLANCE 3 (60%) TRES PROBABLEMENT BENIN < 1% 20 mm 4A (33%) FAIBLEMENT SUSPECT 6 % 10 mm 4B (3,5%) FORTEMENT SUSPECT 69 % 10 mm 5 (0,5%) TRES EVOCATEUR DE MALIGNITE 95% 10 mm ATA 2015 :aspect chographique des NODULES et risque de malignit 2015 American thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with thyroid NODULES and Differentiated thyroid Cancer 2015 American thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with thyroid NODULES and Differentiated thyroid Cancer Recommandations ne s appliquent pas si FR ATCD irradiation cervicale ATCD familiaux de cancer thyro dien Ad nopathies Recherche de cancer Taux de calcitonine lev Pathologie associ e (polypose familiale, NEM 2, maladie de ) Nodule sous capsulaire Jeune ge ou ge avanc Fixation au Pet FDG Examens avant la ponction ?

3 Echographie d taill e avec cartographie nodulaire Dosage Sanguin TSH Scintigraphie uniquement Si TSH Nodule autonome Scintigraphie inutile si TSH normale ou augment e Mat riel 21 G. 50 mm 23 G. 25 mm 25 G. 25 mm 25 G. 16 mm 27 G. 19 mm Quelle technique de ponction ? Mat riel: Echoguidage Sonde microconvexe de 8 Mhz Barrette haute fr quence Echographe de bonne qualit avec doppler couleur Cytoponctions technique Patient allong en DD., cou en l g re extension Asepsie cutan e (Chlorhexidine), prot ge sonde Pas d anesth sie locale (Emla 1h avant si patient tr s anxieux) Respiration douce 2 mains (Echographiste) ou 4 mains (Echographiste + cytologiste ou clinicien) Syst me de guidage ou main lev e ++ Syst me de guidage fix Porte aiguille solidaris la sonde Trajet de l aiguille visible sur l cran jusqu la cible (mode ponction) Para t plus facile au d but, mais.

4 Aiguilles plus longues, maniable dans un seul axe (pas de pr l vement radiaire) Peu utilis .. Guidage main lev e La plus utilis e N cessite un peu d exp rience Interaction dynamique entre la main qui tient la sonde et adapte son inclinaison la main qui fait progresser l aiguille jusqu la cible Permet toutes les voies d abord (lat rale, frontale, ) et tous les mouvements d aiguille Aspiration ou capillarit ? Seringue mont e sur un syst me porteur permettant une aspiration facile et forte, par d pression Aiguilles de plus gros calibre (22 G) Traumatique pr l vements plus h morragiques Peu utilis en France pour la thyro de Capillarit ++ Utiliser des aiguilles de petit calibre (25 27 G.)

5 Mouvements de va et vient pendant quelques secondes, dans plusieurs axes (radiaires), toujours sous contr le chographique, tout en effectuant une l g re rotation de l aiguille Retirer l aiguille quand le pr l vement appara t dans l embase 2 passages en moyenne Moins traumatique Rarement, si rien ne remonte, on peut s aider d une aspiration Par quel c t de l aiguille ponctionner ? Petit c t de la sonde Insertion parall le Aiguille visualis e en continu Mais augmente la distance point d entr e-cible Grand c t de la sonde Insertion verticale au milieu de la barrette Trajet plus court Mais seul le tip- cho hyper chog ne est visible Ponction par le grand c t Ponction par le petit c t Recueil sur lame s che Technique valide, peu on reuse, apprentissage pour optimiser la qualit du pr l vement Recueil en milieu liquide (thin prep) Cytologiste : lecture en monocouche (formation) Permet tude Immunocytochimique (AC.)

6 HBME1 et anticytok ratine) Co t ++ Simplifie l acte du pr leveur Evite les pr l vements pais ou h morragiques Pr cautions Pr paration : aucune Traitement Antiagr gants et Anticoagulants Ne pas arr ter AVK : INR inf. 3 Pradaxa, Limiter le nb. de passages (un/nodule) Limiter le nb. de NODULES ponctionner Eviter bilat ralit Compression manuelle plus longue Pansement compressif Contr le Echographique Complications : rares souvent mineures Douleur pouvant irradier l oreille Malaise vagal H matome sous-capsulaire ou cervical (troubles crase sanguine) Saignement intra-nodulaire Complications exceptionnelles Infection N crose nodulaire : quelques cas Greffe tumorale : exceptionnel (aiguille de gros calibre avec aspiration) Pr cautions m dico-l gales Fiche d information avant ponction Tra abilit : tiquetage, acheminement.

7 R ception pr l vement par le cytologiste R ception r sultat par le prescripteur Classification de bethesda Classification internationale qui a permis de standardiser les crit res diagnostiques et la prise en charge des NODULES thyro diens Elle reconnait six cat gories cytologiques qui sont associ es un risque de malignit sp cifique pour chacune d entre elles Elle propose pour chaque cat gorie des recommandations : suivi clinique, r p tition de la ponction, lobectomie, ou thyro dectomie Elle permet d avoir un langage commun et simple entre cytologistes et cliniciens Classification de Bethedsa 2009 Terminologie Risque de cancer Suivi clinique Non diagnostique (7 10 %) 1 3% N.

8 Solide: 2 me ponction Kyste : corr ler clin, US. Classification de Bethesdsa 2009 Terminologie Risque de cancer Suivi clinique Non diagnostique (7 10 %) 1 3% N. Solide: 2 me ponction Kyste : corr ler clin, US. B nin (60 70%) 0 3% Surv. cho. 6 18 mois Classification de Bethedsa 2009 Terminologie Risque de cancer Suivi clinique Non diagnostique (7 10 %) 1 3% N. Solide: 2 me ponction Kyste : corr ler clin, US. B nin 0 3% Surv. cho. 6 18 mois LFSI (3 18%) 5 15 % 2 me ponction 3 6 mois Si TSH basse faire scinti. Classification de Bethedsa 2009 Terminologie Risque de cancer Suivi clinique Non diagnostique (7 10 %) 1 3% N. Solide: 2 me ponction Kyste : corr ler clin, US.

9 B nin 0 3% Surv. cho. 6 18 mois LFSI (3 6%) 5 15 % 2 me ponction 3 6 mois Si TSH basse faire scinti. N oplasme Folliculaire (6 13 %) 15 30 % Chirurgie (70 85% b nin) Classification de Bethedsa 2009 Terminologie Risque de cancer Suivi clinique Non diagnostique (7 10 %) 1 3% N. Solide: 2 me ponction Kyste : corr ler clin, US. B nin 0 3% Surv. cho. 6 18 mois LFSI (3 6%) 5 15 % 2 me ponction 3 6 mois Si TSH basse faire scinti. N oplasme Folliculaire 15 30 % Chirurgie (70 85% b nin) Suspect de malignit 2 8% 60 75 % Chirurgie Malin 3 8 % 97 99 % Chirurgie Quand renouveler la CYTOPONCTION ? 1 re non significative ou atypies de signification ind termin e Discordance entreTirads chographique/cytologie Apparition de signes cliniques ou chographiques suspects Augmentation de volume de 20% ou de 2 mm dans 2 diam tre Reponction 3 mois pour viter les art facts de la premi re ponction S lectionner la zone la plus p jorative, en particulier dans les NODULES mixtes Facteurs de r ussite de la CYTOPONCTION Exp rience de l op rateur : diminue le taux de non diagnostique Bonne s lection des NODULES ponctionner (facteurs chographiques pr dictifs de malignit ) Guidage chographique : r sultats significatifs plus lev s, surtout pour les NODULES inf.

10 2 cm Diam tre des aiguilles : 25 27G., surtout pour les NODULES tr s vascularis s Pr l vement par capillarit : moins traumatique, moins de complication (certains d butent par capillarit puis aspiration). El ments non sp cifiques Taille du nodule : mauvais crit re pr dictif : dans un GMN, s lectionner en priorit sur des crit res chographiques plus que sur la taille Nombre de NODULES : la pr sence de plusieurs NODULES n est pas un crit re de b nignit . Taux de croissance d un nodule : mauvais indicateur de malignit : 90 % des NODULES augmentent de 15 % ou plus 5 ans, (exception : croissance rapide anaplasique, lymphome, sarcome ou ad nocarcinome de haut grade ). Relation entre taille du cancer et pronostic relation lin aire entre taille de la tumeur, r cidive et mortalit (Mazzaferi 1994, AM J med.)