BILAN ETIOLOGIQUE D’UNE HYPERTHYROIDIE - …

1 BILAN ETIOLOGIQUE D UNE HYPERTHYROIDIE Apports et limites de l cho-doppler thyro dien face une TSH basse Comment aller plus loin en imagerie ? Centre de Pathologie et d imagerie 14 avenue Ren Coty 75014 Paris Marie BIENVENU-PERRARD Service de m decine nucl aire H pital Cochin TSH basse (0,1-0,8 mU/l) T4 et/ou T3 normale + Peu de signe clinique d hyperthyro die Hyperthyro die INFRACLINIQUE (frustre, asymptomatique) TSH basse (<0,1mU/l) T4 et/ou T3 lev e + Signes cliniques d hyperthyro die (amaigrissement, tachycardie, nervosit , ) Hyperthyro die CLINIQUE TSH basse? Qu attend le clinicien de l cho-doppler thyro dien? Signes de thyro dite auto-immune Nodule(s)? Thyro de normale Signes de thyro dite subaig e L hyperthyro die est une indication particuli re de l chographie thyro dienne (ne fait pas partie des indications recommand es par la SFE).

2 Douleur cervicale Goitre Exophtalmie Palpation d un ou plusieurs nodules Contexte de surcharge iod e, traitement ( ) Post-partum Grossesse Quels renseignements cliniques et biologiques sont utiles l chographiste? Taux de TSH Syndrome inflammatoire biologique Contexte d auto-immunit (quel anticorps?) Goitre associ des signes chographiques de thyro dite auto-immune (Maladie de Basedow): - plages hypo chog nes mal syst matis es - hypo chog nicit globale (perte du gradient musculo-parenchymateux) - ganglions secteur VI TSH basse+ goitre-exophtalmie Place de l cho-doppler pour le diagnostic hypo normal Hyperthyro die CLINIQUE TSH basse+ goitre-exophtalmie Place de l cho-doppler pour le diagnostic Diagnostic: valuer la vasularisation du parenchyme thyro dien: forme inflammatoire mesure de la vitesse systolique ( lev e si >60 cm/s) Recherche de nodule associ BILAN pr op ratoire.

3 Risque saignement normal hypervascularisation Hypervascularisation+++ TSH basse+ goitre-exophtalmie Comment aller plus loin? Dosage des TRAK (Ac anti-r cepteur de la TSH) TRAK positifs + signes cho de thyro dite AI maladie de Basedow Pas n cessaire mais confirme le diagnostic: goitre, fixation tr s lev e (15 50%), inadapt e au taux de TSH Possibilit d un traitement radical par Iode 131 (rechutes, mauvaise tol rance ATS) Place de la scintigraphie thyro dienne Iode 123 Fixation 1h45=47% Hyperfixation >30% diffuse et homog ne en pr sence d une TSH frein e traduisant la pr sence d Ac stimulant le r cepteur de la TSH TSH basse+ goitre-exophtalmie Comment aller plus loin? Syndrome de Marine-Lenhardt: association maladie de Basedow et nodule chaud Place de la scintigraphie thyro dienne Iode 123 TSH=0,009 Echo initiale: multiples nodules thyro diens Ac anti-r cepteurs TSH=2,5UI/l (faiblement positifs N<1,5UI/l), Ac antiTPO et anti Tg n gatifs Dg: maladie de Basedow, mise en route d un traitement par ATS Contr le 2 mois (caract risation des nodules d crits initialement, inflammation?)

4 Maladie de Basedow Place de l cho-doppler pour la surveillance Volum trie++ pour calcul de dose avant irath rapie Surveillance apr s irath rapie: volume, vascularisation Maladie de Basedow Place de l cho-doppler pour la surveillance Hashitoxicose et formes mixtes Basedow-Hashimoto Echo-doppler : signes de thyro dite hypo chog nicit , parenchyme h t rog ne +/- contours bossel s hypervasularisation mais vitesses systoliques <60 cm/s ganglions r actionnels du secteur VI Biologie: TRAK n gatifs Ac anti TPO-anti Tg positifs Hyperthyro die TRANSITOIRE TSH basse+ nodule(s) thyro dien(s) Place de l cho-doppler Confirmer le(s) nodule(s) Le(s) caract riser: classification TIRADS Aspect chographique vocateur d un nodule chaud ?

5 - nodule solide ou mixte - hypo chog ne - vascularisation mixte+++ - (vitesses circulatoires intranodulaires lev es) Hyperthyro die CLINIQUE ou INFRACLINIQUE Nodule hypercontrast = autonome (= chaud ) avec extinction du reste du parenchyme thyro dien= ad nome toxique TSH<0,1 mU/l, fixation >6% Scintigraphie thyro dienne quantifi e Iode 123 confirme l autonomie focale TSH basse+ nodule(s) thyro dien(s) Comment aller plus loin? Scintigraphie thyro dienne Iode 123 confirme l autonomie multifocale TSH basse+ nodule(s) thyro dien(s) Comment aller plus loin? Autonomie multifocale TSH<0,1 mU/l, stade toxique fixation >6% Autonomie diffuse et focale 0,1 <TSH<0,8 mU/l fixation>20xTSH (mU/l) + 2 TSH basse+ nodule(s) thyro dien(s) Nodule autonome Nodule mixte Discr tement hypo chog ne Vascularisation mixte intense TIRADS 4A TSH basse+ nodule(s) thyro dien(s) Nodule autonome Nodule solide Tr s discr tement hypo chog ne Vascularisation p riph rique TIRADS 3 ou 4A TSH basse+ nodule(s) thyro dien(s) Nodule autonome TSH basse+ nodule(s) thyro dien(s) Nodule autonome Int r ts du diagnostic de nodule autonome.

6 NE PAS REALISER de CYTOPONCTION (inutile et r sultat cytologique souvent difficile interpr ter) Traitement par Iode 131 (diminution volum trique du nodule et normalisation de la TSH) +/- sous Cynomel si TSH>0,1mU/l Ce traitement a pour but d viter la survenue des complications de l hypers cr tion chronique d hormones thyro diennes en particulier l arythmie cardiaque. TSH basse+ nodule(s) thyro dien(s) Autonomie Diagnostic scintigraphique (Iode 123) Rechercher des signes chographique de thyro dite subaig e (de Quervain) Douleur ++ au passage de la sonde Go tre parfois assym trique Plage hypo chog ne, contours flous, hypovascularis e Associ e des plages de parenchyme sain Dure en lastographie TSH basse+ douleur cervicale Place de l cho-doppler Hyperthyro die TRANSITOIRE TSH basse+ douleur cervicale Place de l cho-doppler thyro dite subaig e (de Quervain) TSH basse+ douleur cervicale Place de l cho-doppler thyro dite subaig e (de Quervain) TSH basse+ douleur cervicale Place de l cho-doppler Abc s thyro dien (rare)

7 Syndrome inflammatoire biologique Scintigraphie blanche : l inflammation thyro dienne provoque un relarguage de stocks hormonaux intrathyro diens (cytolyse), TSH frein e par r trocontr le n gatif. Il n existe plus de stimulation thyro dienne par la TSH et donc plus d expression du NIS. TSH basse+ douleur cervicale Comment aller plus loin? Cytoponction (pas en premi re intention mais confirme le diagnostic) Hyperthyro die induite par l Amiodarone (Cordarone) (HIA) HIA de type 1: Thyropathie sous-jacente Echodoppler: nodule, GMN, thyro dite Traitement: antithyro diens de synth se HIA de type 2: Peut survenir plusieurs mois apr s d but ou arr t du tt Echodoppler: RAS, pas d argument pour une thyropathie sous jacente Traitement: corticoth rapie TSH basse+ surcharge iod e Place de l cho-doppler Hyperthyro die induite par l Amiodarone (HIA) HIA de type 1 HIA de type 2: Scintigraphie blanche TSH basse+ surcharge iod e Comment aller plus loin?

8 TSH basse+ cho-doppler normal Echog nicit normale, vascularisation normale, pas de nodule Possible autonomie diffuse fixation inadapt e au taux de TSH avec Ac n gatifs Diagnostic scintigraphique: Hyperthyro die CLINIQUE ou INFRACLINIQUE L atteinte auto-immune est pr existante, exacerb e par la grossesse Hyperthyro die survenant dans le trimestre suivant l accouchement Aspect cho de thyro dite auto-immune Evolue vers l hypothyro die TSH basse+ post-partum Place de l cho-doppler Thyro dite subaig e lymphocytaire du post-partum Patiente de 40 ans adress e par son ORL pour chographie + cytoponction d un nodule thyro dien Cas clinique 1 Devant cet aspect chographique, quelle est votre attitude: 1- vous r alisez la cytoponction demand e 2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance 18 mois 3- vous recherchez les r sultats du BILAN thyro dien (TSH, T3, T4) 4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une lobectomie 5- vous suspectez une thyro dite subaig e et recherchez un syndrome inflammatoire biologique Cas clinique 1 Devant cet aspect chographique, quelle est votre attitude.

9 1- vous r alisez la cytoponction demand e 2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance 18 mois 3- vous recherchez les r sultats du BILAN thyro dien (TSH, T3, T4) 4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une lobectomie 5- vous suspectez une thyro dite subaig e et recherchez un syndrome inflammatoire biologique BILAN biologique: TSH 0,4 T3 et T4 normales Cas clinique 1 Devant ces r sultats, quelle est votre attitude: 1- vous r alisez la cytoponction demand e 2- vous proposez une scintigraphie au Techn tium 3- vous proposez une scintigraphie l Iode 123 avec fixation 4- vous demandez de compl ter le BILAN biologique avec un dosage des TRAK 5- vous proposez de r aliser un contr le chographique dans 12 18 mois pour v rifier la stabilit Cas clinique 1 Devant ces r sultats, quelle est votre attitude.

10 1- vous r alisez la cytoponction demand e 2- vous proposez une scintigraphie au Techn tium 3- vous proposez une scintigraphie l Iode 123 avec fixation 4- vous demandez de compl ter le BILAN biologique avec un dosage des TRAK 5- vous proposez de r aliser un contr le chographique dans 12 18 mois pour v rifier la stabilit Cas clinique 1 Cas clinique 1 Jeune patiente de 18 ans adress e pour une scintigraphie dans le cadre du BILAN d une hyperthyro die Cas clinique 2 Devant cette image scintigraphique, quelle est votre attitude: 1- vous concluez une autonomie focale droite et proposez une irath rapie 2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance 18 mois 3- vous r alisez un chodoppler thyro dien 4- vous voquez une thyro dite subaig e 5- vous conseillez de revoir l endocrinologue pour d buter rapidement un traitement par ATS Cas clinique 2 Devant cette image scintigraphique, quelle est votre attitude.