Déficit moteur et/ou sensitif des membres

1 Item 301 D ficit moteur et/ou sensitif des membres I. UN TROUBLE DE LA MOTILIT PEUT AVOIR DE NOMBREUSES CAUSES NON NEUROLOGIQUES II. L ORIENTATION DIAGNOSTIQUE, FACE UN D FICIT moteur OU sensitif D UN OU DE PLUSIEURS membres , PASSE PAR DEUX TAPES DISTINCTES III. INVESTIGATIONS COMPL MENTAIRES IV. SITUATIONS DIAGNOSTIQUES PARTICU LI RES V. COMPLICATIONS D UN D FICIT moteur OU sensitif D UN MEMBRE Objectifs p dagogiques Nationaux w Argumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents.

2 CEN Connaissances requises w Savoir qu un trouble de la motilit d un membre peut avoir des causes neurologiques (troubles de la motricit ) et des causes non neurologiques (ost oarticulaires, vasculaires, psychiques, etc.). w Conna tre les caract ristiques cliniques de l atteinte de la motricit selon le niveau (syst me nerveux central, syst me nerveux p riph rique, jonction neuromusculaire, muscle). w Conna tre la valeur d orientation diagnostique : du mode d apparition et du profil volutif ; de la topographie (brachiofaciale, en chaussettes, atteinte sensitive dissoci e, syndrome alterne, niveau sensitif ).

3 W Citer les complications pouvant survenir apr s un d ficit moteur d un membre, ainsi que les principes de leur pr vention. Objectifs pratiques w Chez des patients r els ou simul s atteints d un d ficit moteur et/ou sensitif des membres : w conduire l interrogatoire et l examen clinique ; w proposer une strat gie d examens compl mentaires en fonction de la localisation (et appr cier leur urgence en fonction du mode d apparition et/ou du profil volutif). Les troubles de la motilit ou de la perception d un membre sont des motifs fr quents de consultation, parfois dans des situations d urgence.

4 Tout m decin doit savoir orienter son diagnostic : en faisant la distinction entre un d ficit par atteinte des voies de la motricit ou de la sensibilit et un trouble de la motilit d origine non neurologique ; en reconnaissant les caract ristiques cliniques de l atteinte de la motricit ou de la sensibilit selon le niveau. Cette tape de reconnaissance topographique est un pr alable indispensable la demande d investigations com-pl mentaires orient es. UN TROUBLE DE LA MOTILIT PEUT AVOIR DE NOMBREUSES CAUSES NON NEUROLOGIQUES Il faut en particulier voquer : une origine ost oarticulaire : toute fracture, toute arthropathie aigu peut tre responsable d une impotence fonctionnelle d un membre en cas de douleur exquise la mobilisation ; une origine vasculaire : une art rite des membres inf rieurs provoque un trouble de la motilit apr s un p rim tre de marche variable selon la s v rit de l affection.

5 Le principal signe fonctionnel est la crampe musculaire, g n ralement localis e au mollet (claudication douloureuse) ; de mani re plus large, toute douleur, quelle qu en soit la cause, peut restreindre la mobilisation d un membre (l sion cutan e tendue, h matome profond, etc.) ; l origine psychog ne d un trouble de la motricit ou de la sensibilit est loin d tre exceptionnelle et peut poser des probl mes diagnostiques difficiles lorsqu elle appara t sans contexte psychiatrique connu ; les arguments en sa faveur sont : le contexte d apparition (choc motionnel) ; les discordances anatomocliniques (par exemple : zone d anesth sie d bordant un territoire sensitif anatomique) ; les discordances entre le handicap et les signes observ s.

6 Ainsi, un membre inf rieur apparemment paralys et flasque au lit n emp chera pas la marche, ni un membre sup rieur apparemment anesth si le retrait de la main d une source de chaleur ; le manque de reproductibilit des signes d un examen clinique l autre. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE, FACE UN D FICIT moteur OU sensitif D UN OU DE PLUSIEURS membres , PASSE PAR DEUX TAPES DISTINCTES Les deux tapes, topographique et tiologique, sont intimement li es, car elles font toutes deux appel des informations tir es de l interrogatoire (du patient, parfois de son entourage), de l observation du ou des membres concern s au cours de la consultation, de l examen clinique.

7 La demande d investigations compl mentaires en repr sente l aboutissement. Il faut tre attentif interpr ter correctement les termes utilis s par le patient pour d crire son trouble. Il est fr quent qu un trouble de la marche, quelle que soit son origine (ataxie c r belleuse, marche ), soit rapport par le patient un d ficit des membres inf rieurs. Des termes comme engourdissement ou lourdeur d un membre peuvent correspondre des sympt mes diff rents selon les patients. Une malhabilet de la main peut correspondre un d ficit des muscles intrins ques, mais aussi un trouble de la perception ou un trouble du contr le moteur (atteinte c r belleuse, extrapyramidale, apraxie).

8 Tape topographique Pour un d ficit moteur , les niveaux possibles d atteinte sont : premier motoneurone : h misph re c r bral (cortex ou profondeur) ; tronc c r bral (p doncule c r bral, protub rance, bulbe) ; moelle pini re (cervicale, dorsale, lombaire) ; deuxi me motoneurone : corne ant rieure de la moelle ; racine motrice ; plexus ; tronc nerveux ; jonction neuromusculaire ; muscle. L orientation vers un des niveaux d atteinte de la motricit passe par une analyse s miologique pr cise : identifier un des grands syndromes moteurs : syndrome pyramidal, syndrome neurog ne p riph rique, syndrome myasth nique et syndrome myog ne ; tenir compte de la combinaison de l atteinte des membres : h mipl gie atteinte du syst me nerveux central remontant au moins la moelle cervicale ; l atteinte de la face permet d affirmer l existence d une l sion supram dullaire.

9 Une h mipl gie peut tre proportionnelle (atteinte homog ne brachiofaciale et du membre inf rieur) en cas de l sion h misph rique profonde, ou non proportionnelle (atteinte brachiofaciale pr dominante) en cas de l sion corticale ; une h mipl gie sans trouble sensitif associ (dite motrice pure ) oriente vers une l sion de petite taille de la capsule interne ou de la protub rance (petit infarctus profond dit lacunaire ) ; t trapl gie et parapl gie atteinte de la moelle ou, en cas de parapl gie flasque, atteinte de la queue de cheval, atteinte multiradiculaire (polyradiculon vrite, m ningoradiculite) ; rarement, une parapar sie peut t moigner d une l sion bih misph rique (infarctus c r bral ant rieur bilat ral, h matome frontobasal, m ningiome de la faux du cerveau) ; atteinte bilat rale et distale des membres inf rieurs polyneuropathie.

10 Atteinte bilat rale et proximale des membres (signe du tabouret) myopathie ; la combinaison d une atteinte h micorporelle et d une atteinte d un nerf cr nien moteur (III, VII, XII) controlat ral correspond un syndrome alterne moteur ; elle t moigne d une l sion situ e dans le tronc c r bral ; juger d autres caract ristiques du d ficit moteur : positionnement anormal d un membre (par exemple, chute de la main en col de cygne en cas de paralysie radiale) ou modification de la d marche (par exemple, steppage en cas de paralysie sciatique poplit externe) ; la d viation d un membre sup rieur vers l ext rieur avec rotation interne, la man uvre de Barr , voque un trouble de la sensibilit profonde proprioceptive et non un d ficit moteur .