DECLARATION SUR L’HONNEUR (article 272 du code civil)

1 DECLARATION SUR L HONNEUR (article 272 du code civil) REVENUS MOYENS MENSUELS Le soussign Le compagnon de vie Salaires CDI CDD jusqu Primes et indemnit s non imposables Pensions de retraite (organisme, n d affiliation, montant) BNC, BIC ou revenus agricoles Indemnit s ch mage (droits ouverts jusqu ) Revenus des capitaux mobiliers Revenus fonciers Pension alimentaire per ue pour les enfants selon ONC Pension alimentaire pour soi-m me selon ONC ou prestation compensatoire per ue sous forme de rente issue d un autre divorce Allocations familiales Allocation logement Allocation jeune enfant RSA Autres revenus Total mensuel CHARGES MOYENNES MENSUELLES Le soussign Le compagnon de vie Loyer et charges locatives Imp t sur le revenu Taxe fonci re/ordures m nag res Taxe d habitation Autres imp ts

2 Assurance habitation Assurance automobile Assurance maladie compl mentaire Eau lectricit gaz Chauffage fioul, bois T l phone/internet T l phone portable Pr ts la consommation Pr ts immobiliers Frais de d placement professionnels Frais de d placement priv s CHARGES RELATIVES AUX ENFANTS Le soussign Le compagnon de vie Frais de scolarit Cantine Garderie ou nourrice ou p riscolaire Activit s sportives ou artistiques T l phone portable Total mensuel PATRIMOINE PROPRE Le soussign Le compagnon de vie Actif propre Immeubles (nature, adresse, valeur) Meubles meublant (valeur globale)

3 V hicules automobiles (banque, mod le, immatriculation, valeur) Comptes bancaires cr diteurs (banque, n de compte, solde) Assurances vie (compagnie, n de police, valeur en capital) Parts de soci t s (soci t , nombre de parts, valeur des parts) Participation des salari s (banque, n de compte, montant) Autres actifs Passif propre Comptes bancaires d biteurs (banque, n de compte, solde) Solde restant d sur pr t immobilier (banque, n compte, date de fin de pr t, montant restant d en capital) Solde restant d sur pr t la consommation (banque, n compte, date de fin de pr t, montant restant d en capital) Autres dettes propres Total actif propre passif propre PATRIMOINE COMMUN Le soussign Le compagnon de vie Actif commun Immeubles (nature, adresse, valeur) Meubles meublant (valeur globale) V hicules automobiles (banque, mod le, immatriculation, valeur)

4 Comptes bancaires cr diteurs (banque, n de compte, solde) Assurances vie (compagnie, n de police, valeur en capital) Parts de soci t s (soci t , nombre de parts, valeur des parts) Participation des salari s (banque, n de compte, montant) Autres actifs Passif commun Comptes bancaires d biteurs (banque, n de compte, solde) Solde restant d sur pr t immobilier (banque, n compte, date de fin de pr t, montant restant d en capital) Solde restant d sur pr t la consommation (banque, n compte, date de fin de pr t, montant restant d en capital) Autres dettes communes Total actif commun passif commun DROITS A RETRAITE Le soussign Le compagnon de vie Date de prise de retraite CARSAT n Nom caisse de retraite, n affiliation Nom caisse de retraite, n affiliation Nom caisse de retraite, n affiliation Nom caisse de retraite, n affiliation Total mensuel Je soussign (nom, pr nom, adresse)

5 D clare que ce document est tabli en vue de sa production en justice dans le cadre d une proc dure de divorce et en vue de la fixation d une prestation compensatoire et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus. Je d clare tre mari sous le r gime de : La s paration de biens La communaut r duite aux acqu ts La communaut universelle La participation aux acqu ts Sans contrat de mariage Selon contrat de mariage re u Ma , notaire, dont je joins une copie. Je d clare vivre : Seul En union libre depuis mineurs ou majeurs poursuivant leurs tude charge.

6 Fait .. signature Nom, pr nom et signature du compagnon Article 271 du code civil : La prestation compensatoire est fix e selon les besoins de l' poux qui elle est vers e et les ressources de l'autre en tenant compte de la situation au moment du divorce et de l' volution de celle-ci dans un avenir pr visible. A cet effet, le juge prend en consid ration notamment : - la dur e du mariage ; - l' ge et l' tat de sant des poux ; - leur qualification et leur situation professionnelles ; - les cons quences des choix professionnels faits par l'un des poux pendant la vie commune pour l' ducation des enfants et du temps qu'il faudra encore y consacrer ou pour favoriser la carri re de son conjoint au d triment de la sienne.

7 - le patrimoine estim ou pr visible des poux, tant en capital qu'en revenu, apr s la liquidation du r gime matrimonial ; - leurs droits existants et pr visibles ; - leur situation respective en mati re de pensions de retraite en ayant estim , autant qu'il est possible, la diminution des droits retraite qui aura pu tre caus e, pour l' poux cr ancier de la prestation compensatoire, par les circonstances vis es au sixi me alin a. Article 272 du code civil : Dans le cadre de la fixation d une prestation compensatoire, par le juge ou par les parties, ou l occasion d une demande de r vision, les parties fournissent au juge une d claration certifiant sur l honneur l exactitude de leurs ressources, revenus, patrimoine et conditions de vie