Demande d’allocation de soutien ... - Bienvenue …

1 Nom de l enfantPr nom de l enfantDate de naissance de l enfant1234 Merci de rappeler votre identit Votre nom :Votre pr nom : Votre date de naissance : Num ro d allocataire (si vous en poss dez un):Quels sont les enfants pour lesquels vous demandez l allocation de soutien familial ?Merci de compl ter galement un formulaire de d claration de qu il faut savoir Pour b n ficier de cette allocation , vous devez vivre seul(e), sauf si vous la demandez pour des enfants que vous avez recueillis. N inscrivez sur une m me Demande que les enfants ayant le m me p re et la m me m re. S ils sont de parents diff rents, remplissezune Demande par enfant. Si vous demandez l allocation pour des enfants que vous avez recueillis, remplissez un formulaire pour chacun des parents des enfants. Si vous avez charg un huissier d obtenir le versement de la pension alimentaire pour votre(ou vos) enfant(s), vous devez le d charger dudossier pour b n ficier de l allocation de soutien familial (ASF).

2 Situation de l autre parent du (des) enfant(s) : ss aaggiitt-iill dduu pp rree ddee llaa mm rreeIl(elle) est d c d (e) le Il(elle) n a pas reconnu le(s) enfant(s)Le lien de parent de l enfant avec l autre parent n est pas d finitivement tabli (contestation de filiation, reconnaissance de paternit )Il(elle) n a pas les moyens mat riels d aider son ou ses enfant(s) depuis le Pr cisez sa situation : Si vous tes dans l une des quatre situations ci-dessus, vous n avez rien d autre remplir ; datez et signez seulement votre , cochez les cases correspondant votre situation :Vous n avez pas obtenu de d cision de justiceIl(elle) ne verse aucune participation financi re depuis le Vous avez engag une action en justice pour fixer une pension alimentaire. Vous n avez pas engag d action en justice pour fixer une pension. Vous avez obtenu une d cision de justiceLe jugement ne fixe pas de pension alimentaire.

3 Avez-vous demand la r vision du jugement ? ouinonLe jugement fixe une pension alimentaire mais :la pension n a jamais t pay ela pension n est plus pay e depuis le la pension est pay e partiellement depuis le Art. L L et L du code de la S curit sociale. Loi du 9 juillet 1991. Lettre minist rielle du 22 f vrier r serv la CafW 1100001H Demande du 02/08/2013 DASFDD eemmaannddee dd aallllooccaattiioonnddee ssoouuttiieenn ffaammiilliiaall12038*01S 7136cD claration sur l honneurJ ai pris connaissance du fait que ma Demande entra ne "subrogation et mandat" au profit de ma Caisse d'Allocations Familiales etlui permet ainsi d engager ou de poursuivre toute action contre le ou les parents pour obtenir le paiement de la pension alimentairedue pour le ou les enfants b n ficiaires de l allocation de soutien donne galement mandat ma Caisse d Allocations Familiales d engager ou de poursuivre toute action contre l autre parentpour obtenir le paiement.

4 De la prestation compensatoire ou de la pension alimentaire due pour moi-m medes subsides ou de la pension alimentaire dus pour mes autres enfants non b n ficiaires de l allocation de soutien familialPr cisez ci-dessous quels sont ces autres enfants :Compl tez, si vous les connaissez, les renseignements concernant l autre parentdu(des) enfant(s)Ces renseignements sont utiles pour le recouvrement des pensions nom :Son pr nom : Sa date de naissance :Lieu de naissance :Derni re adresse connue :N s curit sociale ou de mutualit sociale agricole : N d enregistrement au registre du commerce ou de m tier : Etablissement bancaire, postal ou d pargne et son N de compte :Nom et adresse de son employeur : S il re oit des prestations familiales, indiquez l organisme qui lui verse et sous quel num ro ? Je certifie sur l honneur l exactitude de cette d claration et des documents joints.

5 Je m engage signaler imm diatement tout changement modifiant cette d : Le : Si le signataire est un repr sentant de l allocataire,pr cisez ci-dessous ses nom, pr nom, qualit et adresse :La Caf v rifie l exactitude des d clarations effectu es et des pi ces jointes, notamment au moyen d une enqu te men e par un agent de contr le asserment . La Caf engagerades poursuites p nales l encontre de toute personne coupable de fraudes ou de fausses d clarations. La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d cla-rations (Article du code de la S curit sociale - Article du code p nal).La loi 78-17 du 06/01/1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectifica-tions pour les donn es vous concernant aupr s de l organisme qui a trait votre de l allocataire ou de son repr sentantDDeemmaannddee dd aallllooccaattiioonn ddee ssoouuttiieenn ffaammiilliiaall2 NomPr nomDate de naissanceA votre charge depuis leVit-il avec vous ?

6 OuinonouinonouinonInformationspratiquesP our que votre dossier soit trait rapidement :r pondez toutes les questions qui vous concernentjoignez toutes les pi ces justificatives demand esn oubliez pas de compl ter une d claration de situationPi ces joindre votre demandeEn fonction de votre devez fournirLe lien de parent avec le p re ou la m re n est pasUne attestation de votre finitivement tabli(action en contestation de filiation ou en recherchede paternit ou maternit )Le p re ou la m re n a pas reconnu le(les) enfant(s)Photocopie du livret de famille p re ou la m re ne verse aucune participation financi re L allocation de soutien familial vous sera vers e pendant depuis au moins deux mois et vous n avez pas engag une4 en justice pour obtenir la fixation d une pension Pour continuer recevoir cette allocation au-del du 4 mealimentairemois, vous devez engager une action en justice pour fixer une pension alimentaire et vous devez en apporter la vous connaissiez ou non l adresse de l autre parent, vous devez engager une des actions suivantes.

7 - si vous ne voulez pas divorcer, demandez une contribution aux charges du mariage, par simple lettre adress e auJuge aux Affaires Familiales du Tribunal de Granded Instance de votre domicile- si vous voulez divorcer, adressez- vous un avocat (vous pouvez dans certains cas b n ficier de l aide juridiction-nelle pour savoir si vous pouvez y pr tendre, adressez vousau greffe du tribunal)- si votre enfant est un enfant naturel, adressez-vous par simple lettre au Juge aux Affaires Familiales du Tribunalde Grande d Instance de votre domicile pour obtenir lafixation d une pension p re ou la m re ne verse aucune participation financi re Certificat du tribunal de grande instance attestant et vous avez engag une action en justice pour obtenir la qu une Demande de pension alimentaire a t d pos e fixation d une pension alimentaire ou la r vision du jugementaupr s du juge aux Affaires familiales ouattestation de l avocat ou copie de la convocation au bureau d aide juridictionnelle.

8 3 DDeemmaannddee dd aallllooccaattiioonn ddee ssoouuttiieenn ffaammiilliiaallPi ces joindre votre demandeEn fonction de votre devez fournirLe p re ou la m re n a pas les moyens mat rielsToutes pi ces en votre possession justifiant sa situationd aider son ou ses enfant(s)(attestation maladie, attestation d absence d indemnisation, (il a des ressources inf rieures au montant du RMIattestation de l Assedic, etc.).ou il per oit le RMI)En cas de ch mage, de maladie et d invalidit nonindemnis s, d incarc ration, de vagabondage, ,vous n tes pas oblig d engager une action en justicecontre le ou les parent(s) pour obtenir cette il se trouve dans une situation particuli re (parent mineur par exemple), prenez contact avec votre jugement ne fixe pas de pension alimentaireCopie du jugement a fix une pension mais elle n a jamaisOriginal du (ou des) jugements.

9 T pay e ou elle ne l est plus depuis au moins2 mois cons cutifsLe jugement a fix une pension mais elle est Un courrier tabli et sign par vous m me indiquant pay e partiellementles dates et les montants des versements. Original du (ou des) jugement(s).ImportantLe jugement a fix une pension mais elle n a jamais t pay e, ou elle ne l est plus depuis au moins deux mois, ou elle estpay e partiellement :Sachez que, dans ces situations, l allocation de soutien familial n est qu une avance faite par votre caisse sur la pension alimentairedue aux enfants b n ficiaires de cette effet, d s que cette allocation vous est vers e, votre caisse a automatiquement le droit d engager ou de poursuivre, pour soncompte et votre place, toute action contre le(s) parent(s) d faillant(s) pour obtenir le remboursement de l allocation de soutienfamilial qu elle vous aura vers ne pourrez en aucun cas vous opposer aux actions engag es pour r cup rer les sommes d j vers es, m me si par la suite vousrenoncez l allocation de soutien familial.

10 C est ce qu on appelle la "subrogation".De plus, vous donnez automatiquement mandat votre CAF pour engager ou poursuivre toute action contre le(s) parent(s)d faillant(s) pour obtenir le paiement de la diff rence entre l allocation vers e et la pension alimentaire due pour les enfants b n fi-ciaires de l allocation de soutien l action engag e aboutit, votre caisse vous reversera les pensions qu elle aura r cup r es en d duisant les mois d ASF vers s.!DDeemmaannddee dd aallllooccaattiioonn ddee ssoouuttiieenn ffaammiilliiaall4 Allocataire (vous-m me)Personne qui Demande les allocations familiales et qui est responsable du dossierMonsieur MadameVotre nom de naissance : _____Votre nom d poux(se) : _____Vos pr noms (dans l ordre de l tat civil) : _____Votre date de naissance :Votre lieu de naissance (pays si vous n tes pas de nationalit fran aise):_____Votre nationalit : Fran aise Espace conomique europ en**Autre Votre num ro de S curit sociale (si vous en avez un):Votre date d entr e en France si vous r sidiez l tranger :Etes-vous inscrit la Caf de votre d partement de r sidence, y compris au titre du Rmi ou du RSA ?