Transcription of Demande d’inscription ou de modification …
1 Pour tout renseignement, contacter les Conseils r gionaux de la Section A 1 / 4 Demande d inscription ou de modification d inscription au tableau de la Section A de l Ordre des pharmaciens Pharmaciens titulaires d officine (Art. L. 4221-1 et suivants du code de la sant publique) Si un num ro de R pertoire partag des professionnels de sant (RPPS) vous a d j t attribu , indiquez-le ci-apr s : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____| Avez-vous t ou tes-vous inscrit(e) l Ordre national des pharmaciens ?
2 Oui Non Votre tat civil Nom de naissance : .. Nom d usage : .. Nom utilis pour la correspondance. Il peut s agir du nom d pouse pour les femmes. Nom d exercice : .. Nom utilis dans le cadre de votre profession, lequel figurera sur les documents officiels. Pr nom(s) : .. Dans l ordre de l tat civil et s par s par un point-virgule. Exemple : MARIE ; JEAN-CHARLES ; NAM TU Pr nom d usage : .. Pr nom utilis pour la correspondance Sexe : Masculin F minin Date de naissance : |_____|_____|_____| Lieu de naissance.
3 D partement : |_____| Pays de naissance : France Autre (pr cisez) .. Nationalit actuelle : Fran aise Autre (pr cisez) .. Si vous avez obtenu la nationalit fran aise depuis votre pr c dente inscription l Ordre des pharmaciens, indiquez la date d obtention : |_____|_____|_____| Pour tout renseignement, contacter les Conseils r gionaux de la Section A 2 / 4 Vos coordonn es de correspondance (Coordonn es personnelles ou autres) Adresse : .. Code postal : |_____| Commune : .. Pays.
4 T l phone fixe : .. T l phone portable : .. Courriel (personnel ou professionnel)* .. * Conform ment l article L. 4001-2 du code de la sant publique, les pharmaciens doivent pouvoir tre inform s, tout moment, par courriel, des messages de s curit des autorit s sanitaires. Il convient donc d indiquer ici une adresse courriel laquelle vous pouvez acc der directement, individuellement et tout moment. Afin de faciliter vos changes avec l Ordre, cette m me et seule adresse lectronique sera utilis e par l Ordre pour les (cochez la ou les cases souhait es).
5 Contact administratif de l Ordre** Publications de l Ordre et informations sur l exercice professionnel ** Gestion des demandes d inscription et du Tableau, du contentieux disciplinaire et autres proc dures, des appels cotisation, transmission d informations, gestion et suivi du d veloppement professionnel A d faut, l Ordre ne sera pas en mesure de vous contacter par courriel. En fonction des sujets voquer, l Ordre sera susceptible de vous joindre par tout autre moyen (courrier, t l phone.)
6 Vos dipl mes et comp tences Dipl me, certificat ou titre de formation de pharmacien, mentionn s aux articles L. 4221-2 L. 4221-5 du code de la sant publique Nom sous lequel le dipl me vous a t attribu : .. Intitul du dipl me : .. Pays de d livrance : .. Ville : .. Universit : .. Pour les autres titres universitaires, scientifiques ou hospitaliers, merci de joindre les copies de vos dipl mes. Le cas ch ant, si vous n tes pas titulaire d un des titres ci-dessus : Avez-vous obtenu une autorisation d exercer la pharmacie en France d livr e par le Minist re charg de la sant ?
7 (art. L. 4221-9, L. 4221-12, L. 4221-14-1, L. 4221-14-2 du code de la sant publique) Oui Date d obtention : |_____|_____|_____| Non Pour tout renseignement, contacter les Conseils r gionaux de la Section A 3 / 4 Langues parl es La ma trise de la langue fran aise est n cessaire l exercice de votre profession. Art. L. 4222-6 du code de la sant publique : Le pharmacien qui Demande son inscription un tableau doit faire la preuve d une connaissance suffisante de la langue fran aise. En cas de doute, le pr sident du conseil r gional ou central de l ordre ou son repr sentant peut entendre l int ress.
8 Une v rification peut tre faite la Demande du conseil de l ordre ou de l int ress par l autorit administrative comp tente. Art. R. 4112-1 7 du code de la sant publique : Tous l ments de nature tablir que le demandeur poss de les connaissances linguistiques n cessaires l exercice de la profession Votre inscription Lieu d exercice D signation de l officine Nom ou enseigne commerciale : .. Adresse (de l officine mentionn e dans la licence) : .. Code postal : |_____| Commune : .. T l phone.
9 T l copie : .. Courriel : .. Num ro SIRET (si connu) : |_____| Forme juridique de l entreprise Entreprise individuelle Copropri t (indiquez les nom et pr nom des autres pharmaciens) : .. SNC SARL EURL D nomination sociale : .. Nom de la soci t Indiquez le cas ch ant, les nom et pr nom des autres associ s : .. Pour tout renseignement, contacter les Conseils r gionaux de la Section A 4 / 4 SEL Remplissez le formulaire de Demande d inscription ou de modification d inscription au tableau de la section A de l Ordre des pharmaciens pour une soci t d exercice lib ral disponible en t l chargement sur le site Coordonn es professionnelles o l on peut vous joindre T l phone.
10 T l phone portable : .. T l copie ( renseigner imp rativement) : .. Il s agit du num ro de t l copie pour la r ception des alertes sanitaires et des rappels de lots Important Les informations recueillies dans le pr sent formulaire font l objet d un traitement automatis par le Conseil national de l Ordre des pharmaciens. Ces informations sont destin es au Conseil de l Ordre des pharmaciens aupr s duquel vous souhaitez vous inscrire et au R pertoire partag des professionnels de sant (RPPS)1.
