Demande d’inscription ou de modification …

1 Pour tout renseignement, contacter le Conseil central de la Section B 4 av. Ruysda l 75379 PARIS cedex 08 T l. 01 56 21 34 70 T l copie : 01 56 21 34 19 1 / 4 Demande d inscription ou de modification d inscription au tableau de la Section B de l Ordre des pharmaciens Pharmaciens de l industrie (Art. L. 4221-1 et suivants du code de la sant publique) Si un num ro de R pertoire partag des professionnels de sant (RPPS) vous a d j t attribu , indiquez-le ci-apr s : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____| Avez-vous t ou tes-vous inscrit(e) l Ordre national des pharmaciens ? Oui Non Votre tat civil Nom de naissance : .. Nom d usage : .. Nom utilis pour la correspondance. Il peut s agir du nom d pouse pour les femmes. Nom d exercice : .. Nom utilis dans le cadre de votre profession, lequel figurera sur les documents officiels.

2 Pr nom(s) : .. Dans l ordre de l tat civil et s par s par un point-virgule. Exemple : MARIE ; JEAN-CHARLES ; NAM TU Pr nom d usage : .. Pr nom utilis pour la correspondance Sexe : Masculin F minin Date de naissance : |_____|_____|_____| Lieu de naissance : .. D partement : |_____| Pays de naissance : France Autre (pr cisez) .. Nationalit actuelle : Fran aise Autre (pr cisez) .. Si vous avez obtenu la nationalit fran aise depuis votre pr c dente inscription l Ordre des pharmaciens, indiquez la date d obtention : |_____|_____|_____| Pour tout renseignement, contacter le Conseil central de la Section B 4 av. Ruysda l 75379 PARIS cedex 08 T l. 01 56 21 34 70 T l copie : 01 56 21 34 19 2 / 4 Vos coordonn es de correspondance (Coordonn es personnelles ou autres) Adresse : .. Code postal : |_____| Commune : .. Pays.

3 T l phone fixe : .. T l phone portable : .. Courriel (personnel ou professionnel)* .. * Conform ment l article L. 4001-2 du code de la sant publique, les pharmaciens doivent pouvoir tre inform s, tout moment, par courriel, des messages de s curit des autorit s sanitaires. Il convient donc d indiquer ici une adresse courriel laquelle vous pouvez acc der directement, individuellement et tout moment. Afin de faciliter vos changes avec l Ordre, cette m me et seule adresse lectronique sera utilis e par l Ordre pour les (cochez la ou les cases souhait es) : Contact administratif de l Ordre** Publications de l Ordre et informations sur l exercice professionnel ** Gestion des demandes d inscription et du Tableau, du contentieux disciplinaire et autres proc dures, des appels cotisation, transmission d informations, gestion et suivi du d veloppement professionnel A d faut, l Ordre ne sera pas en mesure de vous contacter par courriel.

4 En fonction des sujets voquer, l Ordre sera susceptible de vous joindre par tout autre moyen (courrier, t l phone, ..). Vos dipl mes et comp tences Dipl me, certificat ou titre de formation de pharmacien, mentionn s aux articles L. 4221-2 L. 4221-5 du code de la sant publique N de dipl me : .. Date d obtention : |_____|_____|_____| Nom sous lequel le dipl me vous a t attribu : .. Intitul du dipl me : .. Pays de d livrance : .. Ville : .. Universit : .. Pour les autres titres universitaires, scientifiques ou hospitaliers, merci de joindre les copies de vos dipl mes. Le cas ch ant, si vous n' tes pas titulaire d'un des titres ci-dessus Avez-vous obtenu une autorisation d exercer la pharmacie en France d livr e par le Minist re charg de la sant ? (art. L. 4221-9, L. 4221-12, L. 4221-14-1, L. 4221-14-2 du code de la sant publique) Oui Date d obtention : |_____|_____|_____| Non Pour tout renseignement, contacter le Conseil central de la Section B 4 av.

5 Ruysda l 75379 PARIS cedex 08 T l. 01 56 21 34 70 T l copie : 01 56 21 34 19 3 / 4 Ma trise de la langue fran aise La ma trise de la langue fran aise est n cessaire l exercice de votre profession. Art. L. 4222-6 du code de la sant publique : Le pharmacien qui Demande son inscription un tableau doit faire la preuve d une connaissance suffisante de la langue fran aise. En cas de doute, le pr sident du conseil r gional ou central de l ordre ou son repr sentant peut entendre l int ress . Une v rification peut tre faite la Demande du conseil de l ordre ou de l int ress par l autorit administrative comp tente. Art. R. 4112-1 7 du code de la sant publique : Tous l ments de nature tablir que le demandeur poss de les connaissances linguistiques n cessaires l exercice de la profession Votre inscription Fonction Vous demandez une inscription en qualit de : Pharmacien responsable Pharmacien adjoint temps plein Pharmacien responsable int rimaire Pharmacien adjoint temps partiel *_____H Pharmacien d l gu *Nombre d heures par semaine Pharmacien d l gu int rimaire Entreprise Domaine d activit de l entreprise : Humain V t rinaire D nomination sociale de l entreprise.

6 Lieu d exercice Adresse : .. Code postal : |_____| Commune : .. T l phone : .. T l copie : .. Num ro SIRET : |_____| Si ge social ( compl ter si le si ge social de votre entreprise est diff rent de votre lieu d exercice) Adresse : .. Code postal : |_____| Commune : .. T l phone : .. T l copie : .. Num ro SIRET : |_____| Pour tout renseignement, contacter le Conseil central de la Section B 4 av. Ruysda l 75379 PARIS cedex 08 T l. 01 56 21 34 70 T l copie : 01 56 21 34 19 4 / 4 Coordonn es professionnelles o l on peut vous joindre T l phone : .. T l copie : .. T l phone portable : .. Courriel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__| Important Les informations recueillies dans le pr sent formulaire font l objet d un traitement automatis par le Conseil national de l Ordre des pharmaciens.

7 Ces informations sont destin es au Conseil de l Ordre des pharmaciens aupr s duquel vous souhaitez vous inscrire et au R pertoire partag des professionnels de sant (RPPS)1. Elles sont n cessaires l instruction de votre Demande d inscription l Ordre, conform ment aux articles L. 4222-1 et suivants du code de la sant publique. Lesdites informations serviront aussi l Ordre pour vous envoyer ses journaux/lettres lectroniques et autres informations professionnelles. Conform ment l article L. 4001-2 du code de la sant publique, l Ordre communiquera, la Demande des autorit s sanitaires, l adresse lectronique des pharmaciens, leur permettant d tre inform s des messages de s curit diffus s par ces autorit s. En aucun cas, il ne communiquera ces informations pour une utilisation des fins commerciales.

8 Conform ment la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e, dite loi Informatique et Libert s , vous disposez, aupr s du Conseil de l Ordre qui a recueilli votre Demande d inscription, d un droit d acc s et le cas ch ant, d un droit de rectification des informations vous concernant. En outre, vous pouvez vous opposer ce que les informations vous concernant fassent l objet d un traitement destin vous adresser des informations caract re professionnel, l exception des messages de s curit diffus s par les autorit s sanitaires au titre de l article L. 4001-2 du code de la sant publique. Vous pouvez exercer vos droits par crit aupr s du Conseil de l Ordre auquel vous tes inscrit(e). 1 Conform ment aux articles D. 4221-21 et D. 4221-23 du code de la sant publique, le Conseil national de l Ordre des pharmaciens doit proc der l enregistrement aupr s du RPPS des pharmaciens tenus de s inscrire au tableau de l Ordre et proc der une mise jour hebdomadaire.

9 Ces informations sont destin es notamment au Minist re charg de la sant , aux Agences r gionales de sant , aux Caisses primaires d assurance maladie et l Agence des syst mes d information partag s de sant , dans un but de simplification des d marches administratives. Elles permettent notamment l tablissement de statistiques d mographiques, la fabrication des cartes de professionnel de sant (CPS) et le traitement des adh sions aux conventions nationales de s curit sociale. Votre signature Je soussign (e), .. certifie sur l honneur l exactitude des d clarations port es sur la pr sente Demande d inscription. Fait .. , le .. Signature