Demande d’inscription ou de modification …

1 Pour tout renseignement contacter les conseils r gionaux de la Section A 1/2 Demande d inscription ou de modification d inscription au tableau de la Section A de l Ordre des pharmaciens Soci t d exercice lib ral Art. R. 4222-3 4e b) et c) du code de la sant publique D nomination sociale : .. Nom commercial : .. Forme juridique de l entreprise SELARL SELEURL SELAS SELASU SELAFA SELCA Les informations recueillies dans le pr sent formulaire font l objet d un traitement automatis . Ces informations sont destin es au Conseil de l Ordre des Pharmaciens aupr s duquel vous souhaitez vous inscrire et au RPPS (1). Elles sont et n cessaires l instruction de votre Demande d inscription l Ordre, conform ment aux articles L.

2 4222-1 et suivants du code de la sant publique. Lesdites informations serviront aussi l Ordre pour vous envoyer ses bulletins et autres informations professionnelles. Enfin, l Ordre peut tre amen donner les coordonn es des pharmaciens certaines institutions (Minist re de la Sant , AFSSAPS, etc.) dans un int r t de sant publique (messages d ). En aucun cas, il ne communiquera ces informations pour une utilisation des fins commerciales. Conform ment la loi Informatique et Libert s, vous disposez, aupr s du Conseil de l Ordre qui a recueilli votre Demande d inscription, d un droit d acc s et, le cas ch ant, d un droit de rectification des informations vous concernant.

3 En outre, vous pouvez vous opposer ce que les informations vous concernant fassent l objet d un traitement destin vous adresser des informations caract re professionnel ou soient transmises des tiers quels qu ils soient l exception du RPPS. Il vous appartient alors de signaler par crit cette opposition au Conseil aupr s duquel vous tes inscrit. (1) Conform ment l article D. 4221-23 et suivants du code de la sant publique, le Conseil National de l Ordre des Pharmaciens est tenu de mettre jour le R pertoire Partag des Professionnels de Sant (RPPS). Ces informations sont destin es notamment au Minist re charg de la Sant , aux Agences r gionales de Sant , aux Caisses Primaires d Assurance Maladie et au GIP ASIP-sant dans un but de simplification des d marches administratives.

4 Elles permettent notamment l tablissement de statistiques d mographiques, la fabrication des cartes de professionnel de sant (CPS) et le traitement des adh sions aux conventions nationales de s curit sociale. Important Soci t d exercice lib ral Pour tout renseignement contacter les conseils r gionaux de la Section A 2/2 Associ s Nom et pr nom des associ s exer ants Nombre de parts Montant de la ou actions participation dans le capital .. Total.

5 Nom et pr nom Qualit 1 Nombre de parts Montant de la des associ s ou actions participation dans le non exer ants capital .. Total .. _____ 1 associ investisseur (y compris SEL), ancien associ , ayant droit Je soussign (e), .. , certifie sur l honneur l exactitude des d clarations port es sur la pr sente Demande d inscription. Fait .. , le .. Signature Signature du repr sentant l gal