DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS - …

1 IMPORTANTR emplir la ou les sections appropri es selon la cat gorie de FRAIS pour lesquels un REMBOURSEMENT est demand .Joindre les ordonnances et les pi ces justificatives pour les m dicaments, les v tements et les autres FRAIS (c est une condition essentielle pour obtenir un REMBOURSEMENT ). Bien attacher ces documents au formulaire et s assurer d y inscrire le n du dossier du travailleur. Pour les FRAIS de d placement et de s jour, vous n avez pas joindre les pi ces justificatives.

2 Vous devez cependant conserver tous vos re us originaux pour une p riode de trois ans, car la CNESST peut les exiger pour v une personne qui accompagne le travailleur en raison de son tat de sant DEMANDE un REMBOURSEMENT , elle doit prendre soin de bien remplir la section 2 et d y inscrire les renseignements demand s sur le travailleur. L autorisation de la CNESST est n cessaire pour que les FRAIS soient rembours s. Une attestation m dicale peut tre exig la CNESST a consenti une avance pour un d placement, le montant de cette avance doit tre inscrit dans la case pr vue cette un traitement rapide, faire parvenir le formulaire au bureau r gional de la CNESST charg du DEMANDE relative des FRAIS de d placement, de repas ou de s jour doit tre faite dans les 6 mois de la date laquelle ces FRAIS ont t engag s.

3 Pour les FRAIS de m dicaments, de v tements et les autres FRAIS , ce d lai est de trois ans. FRAIS DE D PLACEMENTT ransport en communLes d placements effectu s au moyen des transports en commun (autobus, m tro, train, traversier) sont rembours s selon leur co t r el. V hicule personnelLes FRAIS d utilisation d un v hicule personnel sont rembours s au taux de 0,145 $ par kilom une attestation m dicale indiquant l incapacit pour le travailleur d utiliser le transport en commun et avec l autorisation de la CNESST, les FRAIS d utilisation d un v hicule personnel sont rembours s au taux de 0,43 $ par kilom DE REMBOURSEMENT DE FRAIS lire attentivement avant de remplir le formulaire.

4 Pour qu une DEMANDE de REMBOURSEMENT soit accept e, il faut que le travailleur ait avis la CNESST de l v nement qui donne lieu cette DEMANDE en remplissant le formulaire R clamation du travailleur. FRAIS de d placement M dicaments Repas et s jour V tements AutresSant et s curit du travailTaxiAvec une attestation m dicale indiquant l incapacit pour le travailleur d utiliser le transport en commun et avec l autorisation de la CNESST, les FRAIS d utilisation d un taxi sont rembours s au co t r et p agesLes FRAIS de stationnement et les p ages sont remboursables selon leur co t r placement plus de 100 kilom tresSi vous choisissez de vous rendre plus de 100 kilom tres de chez vous pour recevoir des soins qui sont disponibles une distance moindre, veuillez communiquer avec nous avant d effectuer ces d placements.

5 Nous pouvons les autoriser s il s agit de la solution appropri e la plus conomique. Sinon, vous aurez droit un REMBOURSEMENT quivalent un d placement de 200 kilom tres aller-retour. M DICAMENTSI ndiquer clairement le nom de chaque m dicament et le nom du m decin qui l a prescrit. Joindre les pi ces justificatives. FRAIS DE REPAS ET DE S JOURR epasLes FRAIS de repas ne sont rembours s que si la destination est plus de 16 kilom tres de la r repas effectivement pris sont rembours s aux conditions suivantes :- si le d part doit s effectuer avant 7 h 30, le d jeuner est rembours jusqu concurrence de 10,40 $;- si le d part doit s effectuer avant 11 h 30 et le retour apr s 13 h 30, le d ner est rembours jusqu concurrence de 14,30 $.

6 - si le d part doit s effectuer avant 17 h 30 et le retour apr s 18 h 30, le souper est rembours jusqu concurrence de 21,55 $;Les montants payables pour les repas incluent les pourboires et les jourL h bergement dans un h tel ou chez un parent ou un ami doit tre autoris par la CNESST. Les FRAIS sont rembours s selon les taux suivants :- coucher dans un tablissement h telier Ville de Montr al (jusqu concurrence de 126 $* par nuit) Ville de Qu bec (jusqu concurrence de 106 $ par nuit) Villes de Gatineau, Lac-Beauport, Lac-Delage, Laval et Longueuil (jusqu concurrence de 102 $* par nuit) Ailleurs au Qu bec (jusqu concurrence de 83 $* par nuit)- allocation accord e pour chaque jour de voyage comportant un coucher l h tel (5,85 $)- coucher chez un parent ou un ami (22,25 $ par nuit)

7 Les montants maximaux pour l h bergement dans un h tel n incluent pas la taxe sur les produits et services (TPS), la taxe de vente du Qu bec (TVQ) et la taxe d h bergement qui, lorsqu elles sont appliqu es, doivent tre rembours es en sus.* Entre le 1er juin et le 31 octobre de chaque ann e, les indemnit s maximales de 126 $, de 102 $ et de 83 $ sont port es respectivement 138 $, 110 $ et 87 $. V TEMENTSD crire bri vement les dommages caus s aux v tements au moment de l accident. Pr ciser la nature des FRAIS engag s (nettoyage, r paration, remplacement) et joindre les pi ces En vertu de la loi, le nettoyage, la r paration ou le remplacement de v tements ne sont pas enti rement rembours s.

8 Ces FRAIS sont assujettis une franchise qui est r vis e le 1er janvier de chaque ann e. AUTRES FRAISI nscrire dans cette section tous les autres FRAIS engag s en raison de l accident du travail et non mentionn s ailleurs dans le un REMBOURSEMENT relatif des services, bien indiquer :- la p riode pendant laquelle le service a t fourni;- le nom du fournisseur;- le genre de service fourni;- le nombre d enfants (dans le cas de services de garde);- le montant des FRAIS engag s (montant demand ).Joindre l ordonnance m dicale s il y a lieu ainsi que les pi ces justificatives.

9 Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec la CNESST. DIRECTIVES :3 8 2 (2018-04)La forme masculine d signe aussi bien les femmes que les 8 2 (2018-02)1 - Renseignements sur la personne qui fait la demande2 - Renseignements sur le travailleurAvance re ue(s il y a lieu)$D tacher et retourner la CNESSTSi vous avez re u l autorisation de la CNESST pour tre accompagn , indiquerDEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAISSant et s curit du travailTravailleurPersonne qui l accompagneAutresAdresse du domicile, No Rue, , Province, PaysNom de famille (selon l acte de naissance)

10 - Pr nomCode postalT l phoneAdresse du domicile, No Rue, , Province, PaysNom de famille - Pr nom de la personne qui l accompagneT l phoneDate de l v nement d origineDate de la r cidive, rechute ou aggravationSignature de la personne qui fait la demandeAAAAM MJJN de dossier du travailleurAAAAM MJJAAAAM MJJ3 - FRAIS de d placementDateLieu de d partLieu d arriv eRaison du d placementMoyen de transport utilis Distance aller/retour (km)Montant demand MoisJourPhysio( )Ergo( )Autres (pr ciser)TransportStationnement et p agesJe d clare que les renseignements fournis dans le pr sent formulaire sont v obtenir des renseignements : Composer le n de t l phone unique.