Docteur qu est-ce que? Dérivation ventriculo …

1 D o c t e u r q u 'est- ce q u e? N e u ro l o g i e . c o m 20 09 ; 1 ( 8 ) : 1 -5. D rivation ventriculo -p riton ale du liquide c r bro-spinal .. Jean Chazal .. D FINITIONS L'implantation du cathe ter ventriculaire, point .. Service de neurochirurgie A, .. La de rivation ventriculo -pe ritone ale (DVP) du de de part de la de rivation, ne ne cessite pas de .. CHU de Clermont-Ferrand, .. rasage. Une tonsure de petite surface est prati- .. Universit d'Auvergne .. liquide ce re bro-spinal (LCS) est le moyen le plus .. utilise pour traiter une hydroce phalie. que e pour l'incision cutane e, dont la longueur est de 2 a` 3 cm, soit au-dessus et en arrie`re de L'hydroce phalie est la conse quence d'une ge ne a`. l'oreille, soit dans la re gion frontale. la circulation - re sorption du LCS soit a` l'inte - Le cathe ter ventriculaire est introduit dans le rieur du cerveau dans les ventricules, soit a` sa ventricule ce re bral, le droit en ge ne ral, par l'in- surface ou celle de la moelle spinale (figure 1).

2 Terme diaire d'un trou de tre pan de 5 a` 10 mm de Cette ge ne est provoque e par la pre sence d'un diame`tre (figure 2A, B). Ce cathe ter est raccorde . obstacle qui n'est pas toujours visible sur les a` la surface du cra ne a` une valve (volume d'une explorations d'imagerie (scanner et re sonance amande environ) dont le ro le est de contro ler le magne tique nucle aire). de bit du LCS de rive . Cette valve est raccorde e Une accumulation de LCS se produit et le but de elle-me me a` un autre cathe ter tunnellise sous la DVP est de traiter cette accumulation de LCS la peau jusque dans la re gion abdominale, ou ` il en le de rivant des ventricules du cerveau vers le est implante dans la cavite pe ritone ale pe ritoine abdominal, membrane assurant l'e tan- (figure 2C) avec une longueur variant de 20 cm che ite de la cavite abdominale, capable de re sor- chez l'adulte a` 40 cm chez l'enfant (en pre vision ber le liquide de rive.)

3 De la croissance). Sur le plan clinique, l'hydroce phalie peut se Dans la plupart des cas, le mate riel implante est re ve ler de fac on aigue ou chronique. invisible sous la peau. Il arrive cependant qu'il La forme aigue peut se produire rapidement, en fasse le ge`rement saillie, particulie`rement chez quelques heures ou quelques jours, avec un les sujets dont la peau est peu epaisse. Dans quel- tableau clinique bruyant caracte rise par des ques cas, il se peut que le chirurgien de cide d'im- ce phale es, accompagne es e ventuellement de planter la valve elle-me me a ` distance du cra ne nause es, de vomissements, de vertiges, de trou- dans la re gion thoracique, particulie`rement lors- bles visuels (flou ou vision double) et de bour- qu'elle est construite avec des mate riaux suscep- donnements d'oreilles.

4 Tibles de parasiter les examens comple mentaires La forme chronique appara t insidieusement. par scanner ou re sonance magne tique nucle aire. Elle est plus fre quente chez les sujets a ge s, chez Lorsqu'il existe une contre-indication a` l'utilisa- lesquels elle a ete nomme e initialement hydro- tion du pe ritoine, la de rivation peut se faire en ce phalie a` pression normale . Le tableau cli- direction du c ur, par l'interme diaire d'un nique comporte des troubles de la marche, des tronc veineux de la re gion cervicale, le cathe ter troubles psycho-intellectuels (troubles de la e tant implante dans l'oreillette droite du c ur, me moire, de sorientation temporo-spatiale, fati- sous contro le radioscopique. gabilite intellectuelle, de sinte re t) et des troubles La dure e d'une intervention chirurgicale pour la sphincte riens (envies pressantes et fuites urinai- mise en place d'une de rivation ventriculo - res le plus souvent).

5 Pe ritone ale ou cardiaque est de 35 a` 60 minutes. Deux alternatives existent a ` la DVP : Elle peut etre pratique e quel que soit l'a ge du la de rivation ventriculo -cardiaque (DVC), utili- patient, qu'il s'agisse d'un nourrisson, y compris se e essentiellement quand il existe une contre- d'un pre mature de faible poids, ou d'un sujet tre`s indication a ` la DVP ; a ge . Elle est re alise e sous anesthe sie ge ne rale. la ventriculo -cisternostomie endoscopique, La valve re gulant la de rivation du LCS fonc- me thode de choix quand un obstacle evident tionne avec un de bit d'autant plus eleve que le est mis en evidence dans le syste`me ventricu- sujet est en position debout, en raison d'une laire et qu'il est possible de la contourner en pression diffe rentielle entre son extre mite infe - cre ant pour le LCS un passage qui naturelle- rieure et son extre mite supe rieure ; il se produit ment n'existe pas.

6 Un effet siphon a` partir de la cavite pe rito- ne ale ou cardiaque, situe e naturellement beau- coup plus bas que les ventricules ce re braux. TECHNIQUE ET MAT RIEL UTILIS En position couche e, la pression entre les deux La de rivation est installe e entre les ventricules extre mite s a tendance a` s'e galiser et la valve ne du cerveau et la cavite abdominale. fonctionne que si la pression dans les ventricules DOI : | vol. 1 n 8 | octobre 2009 1. Figure 1. Sche matisation du cerveau et de la moelle spinale. Les points noirs repre sentent les obstacles e ventuels a` la circula- tion du LCS a` l'inte rieur des ventricules, a` la pe riphe rie du cerveau ou de la moelle, tandis que le trait noir repre sente le cathe - ter dans un des ventricules late raux. s'e le`ve et devient supe rieure a ` la pression re gnant dans la de re duire le de bit de la de rivation en fonction des re sul- cavite pe ritone ale ou cardiaque.

7 Tats obtenus sur le plan clinique et dans le domaine de Il existe aujourd'hui, sur le marche , plus d'une centaine de l'imagerie. types de valves. Les plus fre quemment implante es dans Dans 20 % des cas, l'hydroce phalie peut etre traite e sans notre pays sont les valves a ` pression d'ouverture re glable implantation d'une de rivation, par une ventriculo - par voie transcutane e, le re glage pouvant se faire au cours cisternostomie en technique endoscopique. Il s'agit de d'une simple consultation. Il a pour but d'augmenter ou re tablir une circulation normale du LCS du syste`me ventri- 2 | vol. 1 n 8 | octobre 2009. Figure 2. A) Site cra nien d'implantation possible de la DVP. B) Site cra nien d'implantation possible de la DVP. C) Site d'implantation du cathe ter pe ritone al.

8 A B C. culaire vers la surface du cerveau, en perforant une mem- gine de l'hydroce phalie. Une appendicite peut survenir brane non fonctionnelle, normalement etanche et dont particulie`rement chez l'enfant (3,2 par an), la fre quence l'ouverture permet au LCS circulant de contourner l'obsta- des appendicites chez les enfants porteurs d'une DVP etant cle se trouvant dans le syste`me ventriculaire. Cette tech- plus eleve e que chez les enfants sans prothe`se. nique n'est pas applicable aux hydroce phalies dont la D'autres complications sont cite es, plus rares : hernie et ge ne a ` la circulation du LCS n'est pas clairement mise en hydroce`le, perforation visce rale, occlusion sur bride. evidence par l'imagerie (figure 3). Une DVP ne constitue pas une contre-indication a ` une chirurgie digestive eventuelle, y compris par laparoscopie.

9 COMPLICATIONS Une exception est constitue e par la survenue d'une pe rito- nite qui impose que la de rivation soit temporairement L'infection est la complication la plus redoutable. Sa fre - retire e de la cavite abdominale, le temps de la gue rison quence est variable selon les services. Le taux moyen est de la pe ritonite. estime a` 4 %, avec une pre dominance des infections pre co- La DVP ne contre-indique pas la grossesse et l'accouche- ces, dans le premier mois qui suit l'implantation (70 %). ment par voie basse ou par ce sarienne. Elles peuvent survenir beaucoup plus tardivement, La DVP et la DVC constituent un mate riel prothe tique com- au-dela` de 6 mois dans 10 % des cas. portant des zones de connexions. Des accidents me cani- Le germe le plus fre quemment responsable est le staphylo- ques peuvent se produire, particulie`rement chez l'enfant, coque epidermidis qui, eventuellement pre sent sur la peau chez lequel la croissance est une des causes essentielles de du patient, peut coloniser la de rivation.

10 Le tableau clinique ce type de complication. comporte des signes de me ningite, une hyperthermie, des Une de connexion de l'un des ele ments de la de rivation peut douleurs abdominales dans le cas d'une DVP. Il peut se com- se produire, avec eventuellement la migration de celui-ci. pliquer d'une septice mie dans le cas d'une DVC. Le retrait du mate riel migre , que ce soit dans la cavite pe ri- Le plus souvent, la de rivation doit etre retire e chirurgica- tone ale ou dans la cavite cardiaque est souhaitable. lement, remplace e par une de rivation temporaire vers l'ex- Il est ge ne ralement admis qu'un nourrisson qui rec oit une te rieur, en attendant que l'antibiothe rapie adapte e ait DVP sera re ope re au moins une fois avant l'a ge adulte. gue ri l'infection. La DVP, ou la DVC, peut alors etre re im- Chez l'adulte, le taux des complications me caniques est plante e en utilisant si possible un site d'implantation et plus faible, aux environs de 5 %.