Enfermedad celíaca - aeped.es

1 INTRODUCCI N Y CONCEPTO La Enfermedad cel aca (EC) consiste en una into-lerancia a las prote nas del gluten (gliadinas, secali-nas, horde nas y, posiblemente, aveninas) que cursacon una atrofia severa de la mucosa del intestino del-gado superior. Como consecuencia, se establece un defecto deutilizaci n de nutrientes (principios inmediatos, salesy vitaminas) a nivel del tracto digestivo, cuya reper-cusi n cl nica y funcional va a estar en dependenciade la edad y la situaci n fisiopatol gica del intolerancia es de car cter permanente, se man-tiene a lo largo de toda la vida y se presenta en suje-tos gen ticamente predispuestos a padecerla. Pareceque la ausencia de lactancia materna, la ingesti n dedosis elevadas de gluten, as como la introducci ntemprana de estos cereales en la dieta de personas sus-ceptibles, son factores de riesgo para su desarrollo.

2 Un r gimen estricto sin gluten conduce a la desa-parici n de los s ntomas cl nicos y de la alteraci nfuncional, as como a la normalizaci n de la mucosaintestinal. Las caracter sticas cl nicas de la EC difieren con-siderablemente en funci n de la edad de presentaci s ntomas intestinales y el retraso del crecimien-to son frecuentes en aquellos ni os diagnosticadosdentro de los primeros a os de vida. El desarrollode la Enfermedad en momentos posteriores de la infan-cia viene marcado por la aparici n de s ntomas extrain-testinales. Se han descrito numerosas asociaciones deEC con otras patolog as, muchas con base inmunol -gica, como dermatitis herpetiforme (considerada, real-mente, como la Enfermedad cel aca de la piel), d fi-cit selectivo de IgA, diabetes mellitus tipo I o tiroidi-tis y hepatitis autoinmune, entre otras.

3 La EC puede mantenerse cl nicamente silente eincluso en situaci n de latencia con mucosa intesti-nal inicialmente normal consumiendo gluten en algu-nos sujetos gen ticamente predispuestos. La malig-nizaci n es la complicaci n potencial m s grave y vie-ne determinada por la presencia mantenida de glutenen la dieta, incluso en peque as cantidades. Por tan-to, una dieta estricta sin gluten constituye la piedraangular del tratamiento de la EC y debe ser recomen-dada durante toda la vida, tanto a los enfermos sinto-m ticos como a los asintom ticos. PATOGENIALa mayor a de los modelos descritos sobre la pato-genia de la EC la consideran una Enfermedad inmu-nol gica en la que concurren factores gen ticos yambientales, de modo que se requiere la combinaci nde ambos factores para que se inicie la ha encontrado una fuerte asociaci n entre los genesque codifican para mol culas HLA de clase II y la EC,concretamente con los haplotipos HLA-DR17 (DR3)y HLA-DR11 (DR5/DR7).

4 Dicha asociaci n est relacionada con la mol cula DQ2, com n en amboshaplotipos. DQ2 es un heterod mero a/b situado en lasuperficie de c lulas implicadas en la respuesta inmu-ne, codificado por los alelos DQA1*0501 B1* alelos est n presentes en el 95% de los enfer-mos cel acos, comparado con el 20% en grupos con-trol. La mayor parte del resto de los pacientes cel a-cos negativos para DQ2 portan la mol cula DQ8(DQA1*0301 B1*0302). Recientemente se ha encontrado que el alelo 10del gen MICB (MICB*10), un gen de estructura simi-lar a los genes de clase I, tambi n contribuye a la sus-ceptibilidad para la Enfermedad cel aca. Este gen codi- Enfermedad cel aca Isabel Polanco Allu 1, Carmen Ribes Koninckx21 Facultad de Medicina.

5 UAM. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. 2 Hospital Infantil Universitario La Fe. Valencia5fica las mol culas MICB que se expresan en los en-terocitos del intestino delgado que son espec ficamen-te reconocidos por c lulas, lo que podr a explicar elaumento significativo de los linfocitos en el epiteliointestinal. Desde hace tiempo se sabe que en el suero de lospacientes cel acos pueden detectarse anticuerpos con-tra gliadina (AAG). Se ha demostrado que la produc-ci n de AAG de tipo IgA e IgG est aumentada, tan-to en las secreciones intestinales como en el suero depacientes cel acos. Tambi n se ha descrito un aumen-to de otros anticuerpos alimentarios, probablementecomo consecuencia del aumento de la permeabilidadde la membrana intestinal.

6 Adem s, en la EC se pro-ducen anticuerpos dirigidos contra algunas prote nasde la matriz celular de origen fibrobl stico, como sonlos anticuerpos antirreticulina y los anticuerpos antien-domisio. Recientemente se ha identificado la trans-glutaminasa tisular (TGt) como el principal ant genofrente al cual se dirigen los anticuerpos antiendomi-sio. Todos estos anticuerpos, especialmente los de cla-se IgA, se utilizan como marcadores inmunol gicospara el diagn stico de EC. Sin embargo, ninguno esespec fico y sus niveles no siempre est n directamen-te relacionados con el estado de la mucosa intestinal. La presencia de autoanticuerpos en sueros depacientes cel acos, junto con la fuerte asociaci n conlos productos de los genes HLA II y las caracter sti-cas de inflamaci n local de la porci n del yeyuno,sugieren que la EC podr a tener una base autoinmu-ne.

7 Sin embargo, no se trata de una Enfermedad autoin-mune cl sica, ya que los autoanticuerpos desapare-cen y el da o tisular de la mucosa intestinal reviertecompletamente al eliminar el gluten de la dieta. Aunque no se conoce el mecanismo molecularpreciso por el cual se produce la EC, la identificaci nde la TGt como el autoant geno frente al cual se diri-gen principalmente los anticuerpos tisulares ha per-mitido conocer nuevos datos que explican algunos delos sucesos que acontecen en la Enfermedad . La TGtpertenece a una familia heterog nea de enzimas depen-dientes del calcio que cataliza la formaci n de enla-ces entre prote nas. Est ampliamente distribuida enel organismo humano, encontr ndose asociada a lasfibras que rodean el m sculo liso y las c lulas endo-teliales del tejido conectivo.

8 La TGt interviene en elensamblaje de la matriz extracelular y en los meca-nismos de reparaci n tisular, actuando las gliadinasdel trigo como sustrato de estas reacciones. En teji-dos lesionados, como la mucosa del intestino delga-do de la EC no tratada, los niveles de TGt aumen-tan. Existen datos que apoyan que la TGt act a de for-ma espec fica sobre los p ptidos de las gliadinas, pro-duciendo residuos cargados negativamente por des-amidaci n de una glutamina a glut mico. Esta activi-dad produce complejos entre el autoant geno (TGt) yla gliadina que act a como transportadora, gener n-dose ep topos nuevos capaces de unirse muy eficaz-mente a las mol culas DQ2 o DQ8 (ambas con pre-ferencia por cargas negativas) expresadas en la super-ficie de las c lulas presentadoras de ant geno intes-tinales y que son reconocidos por c lulas T derivadasdel intestino de pacientes cel acos.

9 El est mulo de estasc lulas T CD4+ (cooperadoras), espec ficas para glia-dina, por el complejo TGtgliadina act a sobre las c lu-las B para la producci n de anticuerpos frente a TGty frente a gliadina. Este modelo explica por qu lamayor a de los pacientes cel acos son portadores deHLA-DQ2 (95%) o, en su defecto, de DQ8. Tambi nexplica la existencia de autoanticuerpos frente a ant -genos tisulares, cuyos niveles fluct an en funci nde los ant genos de la dieta (gliadina), sin necesidadde la existencia de homolog as entre las gliadinas yel autoant geno. Si la cooperaci n con c lulas B espe-c ficas para la formaci n de anticuerpos antiTGt pro-viniese de c lulas T espec ficas para TGt y no de c lu-las T espec ficas para gliadina, la respuesta inmuneser a cr nica y no estar a regulada por la gliadina,como de hecho ocurre en la EC.

10 CL NICALa sintomatolog a cl sica incluye diarrea malab-sortiva, v mitos, cambios de car cter, falta de apeti-to, estacionamiento de la curva de peso y retraso delcrecimiento. El abdomen prominente y las nalgas apla-nadas completan el aspecto caracter stico de estosenfermos y permite sospechar el diagn stico con faci-lidad (Tabla I). Sin embargo, cada vez son m s fre-cuentes las formas cl nicas sin manifestaciones diges-tivas, tanto en el ni o como en el adulto. 38 Protocolos diagn stico-terap uticos de Gastroenterolog a, Hepatolog a y Nutrici n Pedi trica SEGHNP-AEPNo obstante, nunca se iniciar la exclusi n de glu-ten de la dieta sin realizar previamente una biopsiaintestinal. Cuando la Enfermedad evoluciona sin tra-tamiento, pueden aparecer formas graves (crisis cel -aca), con presencia de hemorragias cut neas o digesti-vas (por defecto de s ntesis de vitamina K y otros fac-tores K dependientes a nivel intestinal), tetania hipo-calc mica y edemas por hipoalbuminemia.