FICHA DE INVESTIGAÇÃO ACIDENTE DE TRABALHO

1 | | | | | | | | | | | | | | | | | |N Rep blica Federativa do BrasilMinist rio da Sa deSINAND ados Complementares do CasoFICHA DE investiga O ACIDENTE DE TRABALHOA ntecedentes Epidemiol gicos31 ACIDENTE de TRABALHO GraveOcupa oSISTEMA DE INFORMA O DE AGRAVOS DE NOTIFICA OTempo de TRABALHO na Ocupa o |3332 Situa o no Mercado de Trabalho99 - Ignorado01- Empregado registrado com carteira assinada02 - Empregado n o registrado03- Aut nomo/ conta pr pria 04- Servidor p blico estatu rio 05 - Servidor p blico celetista 06- Aposentado 07- Desempregado08 - TRABALHO tempor rio09 - Cooperativado10- Trabalhador avulso11- Empregador12- OutrosLocal Onde Ocorreu o Acidente341- Instala es do contratante2 - Via p blica4- Domic lio pr prio3- Instala es de terceiros9 - IgnoradoDados da Empresa ContratanteDefini o de caso.

2 Todo caso de ACIDENTE de TRABALHO por causas n o naturais compreendidas por acidentes e viol ncias(Cap tulo XX da CID-10 V01 a Y98), que ocorrem no ambiente de TRABALHO ou durante o exerc cio do TRABALHO quando otrabalhador estiver realizando atividades relacionadas sua fun o, ou a servi o do empregador ou representando os interessesdo mesmo (T pico) ou no percurso entre a resid ncia e o TRABALHO (Trajeto) que provoca les o corporal ou perturba ofuncional, podendo causar a perda ou redu o tempor ria ou permanente da capacidade para o TRABALHO e Econ mica (CNAE)37 BairroMunic pioEndere oPonto de Refer ncia |UF424438394145(DDD) TelefoneDistrito4043N mero1 - Hora 2 - Dia 3 - M s 4 - AnoSVS 21/06/2019 Dados de Resid nciaNotifica o IndividualUnidade de Sa de (ou outra fonte notificadora)Nome do PacienteTipo de Notifica oData da Notifica oMunic pio de Notifica oData do AcidenteAgravo/doen a | | | | | | | | | |135628 | | | |7 Data de Nascimento | | | | |9 | |2 - IndividualDados GeraisNome da m e1611M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |N mero do Cart o SUS | | | | | | | | | | | | | |151-1 Trimestre 2-2 Trimestre 3-3 Trimestre10(ou)

3 Idade Sexo4- Idade gestacional Ignorada 5-N o 6- N o se aplica9-IgnoradoRa a/Cor13 Gestante1214 Escolaridade1 - Hora2 - Dia3 - M s4 - Ano0-Analfabeto 1-1 a 4 s rie incompleta do EF (antigo prim rio ou 1 grau) 2-4 s rie completa do EF (antigo prim rio ou 1 grau)3-5 8 s rie incompleta do EF (antigo gin sio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo gin sio ou 1 grau) 5-Ensino m dio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )6-Ensino m dio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educa o superior incompleta 8-Educa o superior completa 9-Ignorado 10- N o se aplicaC digo (CID10) ACIDENTE DE TRABALHO Y 96 |UF4 | | | | | |C digo36 Nome da Empresa ou Empregador35 Registro/ CNPJ ou CPF | | | | | | | | |1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Ind gena 9- Ignorado | | | | |C digo (IBGE) | | | | |C digo (IBGE) |CEPB airroComplemento (apto.)

4 , casa, ..) | | | | - | |Ponto de Refer nciaPa s (se residente fora do Brasil)2326202830 Zona2922N mero1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado(DDD) Telefone27 |Munic pio de Resid ncia |UF17 Distrito19 Geo campo 124 Geo campo 225 | | | | |C digo (IBGE)Logradouro (rua, avenida,..)Munic pio de Resid ncia18 | | | | |C digo (IBGE)2121 | | | | | | | | | |C digoSinan Net |67Se bito, Data do bitoConclus oEvolu o do Caso661 - Cura2 - Incapacidade tempor ria3- Incapacidade parcial permanenteDados do AcidenteDados do Atendimento M dicoAntecedentesEpidemiol gicos | | | | | |47Se Empresa Terceirizada, Qual o CNAE da Empresa Principal | | | | | | |49 Raz o Social (Nome da Empresa)48 CNPJ da Empresa Principal | | | | | | | | | |50 Hora do ACIDENTE |H (hora) |M (minutos)51 Horas Ap s o In cio da Jornada |H (hora) |M (minutos)54C digo da Causa do ACIDENTE CID 10 (de V01 a Y98)

5 CID 10 | | |55 Tipo de Acidente1- T pico 2- Trajeto 9- Ignorado56 Houve Outros Trabalhadores Atingidos1- Sim 2- N o 9- Ignorado57Se Sim, Quantos | |Ocorreu Atendimento M dico?Data do Atendimento | | | | |5859 Munic pio do Atendimento1 - Sim 2 - N o 9 - IgnoradoNome da U. S de Atendimento6263 Partes do Corpo Atingidas01- Olho02- Cabe a03- Pesco o04- T rax05- Abdome06- M o07- Membro superior08-Membro inferior09- P 10- Todo o corpo11- Outro99- Ignorado64 Diagn stico da Les oCID 10 | | |65 Regime de Tratamento1- Hospitalar2- Ambulatorial3- Ambos9- Ignorado4- Incapacidade total permanente5- bito por ACIDENTE de TRABALHO grave6- bito por outras causas7- Outro9 - IgnoradoFoi Emitida a Comunica o de ACIDENTE no TRABALHO - CAT681 - Sim 2 - N o 3- N o se aplica 9 - IgnoradoMunic pio de Ocorrencia do Acidente5361 |UF52 |UF60 |InvestigadorMunic pio/Unidade de Sa de | | | | | |C d.

6 Da Unid. de Sa deNomeFun oAssinaturaDescri o sum ria de como ocorreu o ACIDENTE / atividade/ causas/ condi es/ objeto/ agentes que concorreram direta ouindiretamente para a ocorr ncia do acidenteInforma es complementares e observa esOutras informa es: | | | | | |C digo (IBGE) | | | | | |C digo (IBGE) | | | | | |C digo (IBGE) | | | | | |C digo (IBGE) | | | | | |C digoAcidente de TRABALHO GraveSVS 21/06/2019 Sinan NetO Empregador Empresa Terceirizada461- Sim 2 - N o 3 - N o se aplica 9- Ignorado