Fiebre amarilla - CONICYT

1 64 Rev Chil Infect (2001); 18 (1): 64-68* Miembros del Comit de Infecciones Emergentes: Katia Abarca V, Jeannette Dabanch P., Cecilia Gonz lez C.,Leonardo Maggi C., Roberto Olivares C., Cecilia Perret P., Jaime Rodr guez T. y Rodrigo Vergara Fiebre amarilla es una enfermedad viraltransmitida por mosquitos del g nero forma grave se caracteriza por da o hep ti-co, renal y mioc rdico as como hemorragias ytiene alta mortalidad. Est ampliamente distri-buida en Am rica Latina, en las zonas corres-pondientes al Amazonas y en el Africa s del brote de Fiebre amarilla en Chi-le en 1912, se logr la erradicaci n del vector, aedes aegypti y con ello la enfermedad. Re-cientemente se detect la reaparici n de estemosquito en Isla de Pascua pero libre del hallazgo ha motivado un an lisis sobre eltema y la proposici n de medidas de preven-ci enfermedad es producida por el virus defiebre amarilla , ARN, perteneciente a la familiaFlaviviridae.

2 Es un virus peque o de 40 a 60nm, con envoltura, capaz de replicarse en elcitoplasma de las c lulas infectadas. Existe s loun serotipo que es antig nicamente amarillaCOMITE DE INFECCIONES EMERGENTES*YELOW FEVERE pidemiolog aEn Chile existi Fiebre amarilla hasta 1912,importada desde Ecuador, en que se casos con 394 muertes. Se realiz en esa poca una exitosa campa a de erradicaci n delvector sin que se hayan notificado posterior-mente casos aut 1980 se ha observado la re-emergen-cia de esta enfermedad en Am rica Latina yAfrica con un total de casos y reportadas entre 1987 y 1991. Lospa ses latinoamericanos que reportan un mayorn mero de casos son Bolivia, Brasil, ColombiaEcuador, Per y Venezuela, notific ndose des-de 1985 casos con muertes. Per experiment en 1995 el brote m s grande de los ltimos 40 a os con 499 casos y 192 OMS ha demostrado por estudiosepidemiol gicos que existe una gran sub-notifi-caci n de los casos estim ndose por ajustealrededor de nuevos casos por a o, lamayor a de ellos en el Africa ciclo primario de transmisi n (selv tico)involucra primates y al vector, un mosquito delg nero Haemagogus en Am rica del Sur yAedes africanus en Africa.

3 Las personas que65concurren a las zonas selv ticas son las que seexponen al riesgo de adquirir la enfermedadespecialmente hombres j venes que por su ac-tividad laboral, agricultura o deforestaci n, tie-nen mayor probabilidad de ciclo de transmisi n urbano involucra aseres humanos y al vector A. aegypti , quecrece en acumulaciones de agua dulce y importantemente durante la estaci nde las lluvias en las zonas tropicales debido alapozamiento de las aguas. En los a os recien-tes este mosquito ha re-invadido Am rica delSur, desde donde pr cticamente hab a sido erra-dicado, con reaparici n de casos selv ticos eincrementando el riesgo de la aparici n nueva-mente de Fiebre amarilla en las zonas urbanasdesde donde fuera erradicada varias d cadasatr s. La hembra mosquito tiene h bito de ali-mentaci n diurna, se infecta al alimentarse deuna persona vir mica y transmite el virus aotro aedes hembra infectado puede inoculardurante su alimentaci n aproximadamente culas virales en el tejido subcut neo.

4 Lareplicaci n viral se inicia en el sitio de la inocu-laci n y se disemina a trav s de vasos linf ticosa linfonodos regionales donde se replica espe-cialmente en monocitos-macr fagos. Por v alinf tica el virus alcanza a otros rganos, inclui-dos bazo e h gado, donde se replica intensa-mente produci ndose la viremia y con ella, lasiembra a otros tejidos. La fase vir mica ocu-rre entre los d as 3 y 6 de iniciada la sinto-matolog a. Durante este per odo los mosquitospueden infectarse mientras se Fiebre amarilla grave se caracteriza porinsuficiencia hep tica, falla renal, coagulopat ay shock. La injuria del hepatocito es caracteri-zada por una degeneraci n eosinof lica y en loscasos no fatales se produce una recuperaci ncompleta sin fibrosis postnecr tica. El da orenal se caracteriza por degeneraci n eosin -filica y grasa del epitelio tubular, probablementepor da o directo del virus en estas c lulas ytambi n por cambios no espec ficos secunda-rios a hipotensi n y s ndrome hepatorenal.

5 Sehan descrito tambi n alteraciones del diatesis hemorr gica se debe a una disminu-ci n en la s ntesis hep tica de los factoresdependientes de vitamina K, coagulaci nintravascular diseminada y a disfunci fase tard a, caracterizada por un colapsocirculatorio est mediada probablemente pordesregulaci n en la producci n de citokinascomo FNT- , IL-1, INF , factor activador deplaquetas y pacientes que fallecen por Fiebre amari-lla presentan edema cerebral probablementecomo resultado de la disfunci n microvascular,sin que se haya demostrado la presencia depart culas virales en el enc faloManifestaciones cl nicasEl espectro cl nico abarca desde la infecci nsubcl nica, la Fiebre no espec fica sin ictericia yhasta la forma grave con riesgo de que un individuo es picado por unmosquito infectado, y despu s de un per odo deincubaci n de 3 a 6 d as, la mayor a de laspersonas desarrollan la forma leve, caracteri-zada por Fiebre , malestar, cefalea, fotofobia,dolor lumbosacro y de extremidades inferiores,mialgias, anorexia, n useas, v mitos y duraci n de este cuadro es de 1 a 3 d de 15% desarrolla la forma graveconsistente en dos fases, una aguda de Fiebre ,cefalea, mialgias, n useas y v mitos con remi-si n de los s ntomas durante 24 a 48 hrs, segui-da de una fase t xica final caracterizada porretorno de la Fiebre , ictericia, epistaxis, hemate-mesis, melena, oliguria, disfunci n hep tica, re-nal, cardiovascular y muerte.

6 Las alteracionesdel laboratorio se caracterizan por leucopenia,trombocitopenia, prolongaci n del tiempo deprotrombina, elevaci n de transaminasas, espe-cialmente aspartato transferasa (AST), hiperbili-rrubinemia, aumento de creatininemia y nitr -geno ureico plasm tico y proteinuria. El ECGpuede mostrar bradicardia pron stico se define durante la segundasemana de evoluci n. 20 a 50% de los pacien-tes que desarrollan la forma grave fallecen. Laanuria, shock, hipotermia, agitaci n, convulsio- Fiebre amarilla - Comit de Infecciones Emergentes66nes, hipoglicemia, hiperkalemia y acidosismetab lica son elementos predictivos de convalecencia puede asociarse afatigabilidad, ictericia y elevaci n de lastransaminasas persistente y de larga duraci stico cl nicoDefinici n recomendada para vigilancia y deacuerdo a los criterios de la OPS: Se conside-ra sospechosa de Fiebre amarilla a aquellaenfermedad de comienzo brusco seguido deictericia luego de 2 semanas de iniciadoslos primeros s ntomas m s uno de los si-guientes criterios: a) sangramiento nasal,enc as, tracto gastrointestinal o piel.

7 B) muer-te en 3 semanas luego de la instalaci n de criterios requieren el antecedente deexposici n en zona de stico de laboratorioDiagn stico indirectoSerolog a. El diagn stico se hace mediantela identificaci n de anticuerpos espec ficos parafiebre amarilla , IgM e IgG. Se han desarrolladodiferentes t cnicas de ELISA de captura. LaIgM aparece despu s de la primera semana deiniciado los s ntomas y su presencia constituyediagn stico definitivo de enfermedad. El diag-n stico mediante IgG requiere del aumento decuatro veces los t tulos en dos muestras desangre consecutiva, especialmente v lido enaquellas personas que viven en zonas end mi-cas. En Chile bastar a con una muestra positivapara el diagn stico asociado a s ntomas suge-rentes, dada la ausencia de la infecci n en elpa s. Estos anticuerpos presentan reacci n cru-zada con otros flavivirus como dengue y ence-falitis m todos de diagn stico serol gicosincluyen fijaci n de complemento, inhibici n dela hemoaglutinaci n y anticuerpos Chile est disponible con fines diagn sti-cos la t cnica de ELISA para IgG e IgM.

8 (Disponible en ISP y Laboratorio de Virolog a yBiolog a Molecular del Centro de Investigacio-nes M dicas de la Pontificia Universidad Cat -lica).Diagn stico directoAislamiento viral. El virus de Fiebre amari-lla puede ser cultivado en l neas celulares espe-c ficas o en cerebro de rat n lactante. Puedeser aislado desde la sangre durante la primerasemana de la enfermedad despu s de la cualdisminuye considerablemente la viremia, encoincidencia con la aparici n de IgM espec n de polimerasa en cadena. Estem todo de diagn stico amplifica el genoma viralen sangre y tejidos. Su m ximo rendimiento ensangre es durante la primera semana de s nto-mas, coincidente con una mayor tratamiento es sintom tico. El manejo depacientes graves debe realizarse en unidadesde cuidados intensivos con monitoreo estricto ymedidas de apoyo general que incluyen aportede fluidos, f rmacos vasoactivos, ox geno, pre-venci n de hipoglicemia, correcci n de acidosismetab lica, manejo de la coagulopat a y sopor-te existe tratamiento antiviral espec fico dis-ponible.

9 La ribavirina se ha demostrado eficazin vitro en altas concentraciones que son in-compatibles con su utilizaci n cl nica. Otrosantivirales se han estudiado pero su aplicaci nen humanos ha sido limitada por nProtecci n contra picadura de pa ses end micos el vector se encuentra en reas urbanas dentro y fuera de las personas que viajan a zonas end micas sesugiere el uso de insecticidas como permetrinaen la ropa, cuyo efecto es de larga duraci nresistiendo 4 a 5 lavados y repelentes de usot pico que contengan DEET en concentracio-nes entre 30 a 35%. Este tipo de repelente nose encuentra actualmente en Chile por lo quese recomienda su adquisici n en los pa ses deFiebre amarilla - Comit de Infecciones Emergentes67destino. Debe ser aplicado en la piel expuestacon la precauci n de evitar contacto con con-juntiva y otras mucosas debido a su ni os se recomiendan concentraciones nomayores de 30%.

10 Los perfumes atraen a losmosquitos por lo que al evitar su uso se contri-buye a prevenir las picaduras. El uso de aireacondicionado controla la circulaci n del n activa. La vacunaci n es elm todo m s pr ctico y seguro para prevenir lafiebre amarilla en personas con riesgo. La va-cuna 17D (Stamaril de Aventis Pasteur) esuna de las vacunas atenuadas de mayor xitoque se hayan desarrollado, es inmunog nica yaltamente protectora. Una dosis de 0,5 ml indu-ce una inmunidad duradera en m s del 95% delos casos a partir del d cimo d a de su aplica-ci n y es aceptada internacionalmente comoprevenci n de enfermedad por un per odo de10 a os (certificaci n internacional) aunque pro-bablemente deje inmunidad de por vida. Raravez se observan reacciones adversas seriassiendo lo m s frecuente Fiebre moderada, de-caimiento y dolor en el sitio de inoculaci s ntomas aparecen entre 5 y 10 d asdespu s de la vacunaci recomienda a toda persona mayor de 9 Figura 1.