Fiebre sin foco en niños menores de 36 meses - SAP

1 Fiebre sin foco en ni os menores de 36 meses Dr. Julio L pez Ma n Infect logo Pediatra Instituto de Maternidad y Ginecolog a Ntra. Sra. de las Mercedes . Tucum n Sociedad Argentina de Pediatr a 7 Congreso Argentino de Pediatr a General Ambulatoria 7, 8 y 9 de Noviembre de 2018. Salta Fi b sin Fiebre i ffoco (FSF). La Fiebre es la causa m s frecuente que requiere atenci n m dica en ni os 10 a 20 % de las visitas a pediatras es por Fiebre FSF: temperatura 38 C de m s de 72 hs de evoluci n, sin causa despu s de una anamnesis y examen f sico detallados Hasta en el 20 % de los casos no se encuentra el origen La infecci n es la causa m s probable de la Fiebre aguda, la evaluaci n debe centrarse en encontrar el foco Paganini H. La Gaceta Inf Mic Clin (2009);3(4):10. Fi b sin Fiebre i ffoco El enfoque inicial de sta patolog a es dificultoso entre los pediatras En la actualidad existe controversia sobre cu l es el mejor acercamiento diagn stico y/o terap utico (laboratorio, antibi ticos, intenaci n).

2 Los estudios cl nicos llevados a cabo en ni os con FSF arrojaron resultados contradictorios, y las normativas de recomendaci n dictadas por sociedades cient ficas son, en muchos casos, confusas Nuestro objetivo es optimizar el uso de elementos diagn sticos, racionalizar la indicaci n de antibi ticos y minimizar riesgos en la atenci n de pacientes con potencial IBG. Fi b sin Fiebre i ffoco La mayor a de las veces se debe a enfermedades virales benignas y autolimitadas Una peque a proporci n de stos ni os presentar una infecci n bacteriana grave (IBG). Bacteriemia B t i i oculta lt Infecci n urinaria Meningitis Neumon a lobar Artritis Osteomielitis Enteritis El desaf o para el pediatra es identificar qu pacientes con FSF tienen riesgo de presentar una IBG. Fi b sin Fiebre i ffoco No hay par metros cl nicos ni de laboratorio que, aislados i l d o combinados, bi d permitan it confirmar fi o descartar la existencia de IBG en ni os con FSF y en buen estado general, por lo que es fundamental el control cl nico exhaustivo y reiterado para detectar cambios en la evoluci n.

3 Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 2:S27-S37. Fi b sin Fiebre i foco f Es preciso conocer la epidemiolog a, etiolog a y frecuencia de la IBG. Epidemiolog a Mayor frecuencia entre 3-36 meses (4 a 6 visitas al a o). M s episodios en ni os que asisten a guarder as meses de invierno Var an en funci n de las caracter sticas del paciente y de la poblaci n Edad Antecedentes perinatales Antecedentes personales Estado E t d vacunall Fiebre sin foco La Edad es el factor m s importante Menor de 1a3 3 a 36. 1 mes meses meses Diferente Respuesta R t inmunitaria i it i d dell h hu sped d Etiolog a Riesgo de IBG. Manifestaciones cl nicas Las conductas y las pautas de atenci n var an Fi b sin Fiebre i ffoco Etiolog a Los virus prevalecen en todas las edades (rotavirus, VSR, enterovirus rinovirus, enterovirus, rinovirus influenza A y B.)

4 B, parainfluenza, parainfluenza adenovirus, metapneumovirus). < 1 mes 1 a 3 meses 3 a 36 meses Estreptococo grupo B Neumococo Neumococo E. coli Meningococo E. Coli Enterobacterias E. Coli Meningococo g Hib Salmonella Enterococo Hib E. aureus Salmonella Neumococo Estreptococo p g grupo p B E. aureus Hib E. Aureus Meningococo Salmonella Virus (HSV, Enterovirus). Fi b sin Fiebre i ffoco Riesgo de IBG. Menor de 1 mes: 12 a 28 %. 1 a 3 meses : 5 a 10 %. 3 a 36 meses : < 1 a 3 %. FSF en ell menor de d 1 mes Representan un grupo especial de poblaci n Riesgo de IBG. Alto riesgo hasta 35 %; bajo riesgo 9 %. ITU: 16 a 28 %. Bacteremia: 1 a 5 %. g Meningitis: a 3 %. Neumon a: 0,5 a 2 %. Enteritis: 0,5 a 1 %. En los menores de 1 mes de vida la Fiebre debe ser un signo de alarma de infecci n grave La Gaceta Inf Mic Clin (2009);3(4):10.

5 Pediatr Clin N Am 53(2006)167-194. Pediatrics 2016; 138. FSF en ell menor de d 1 mes Grupo de riesgo Sistema Si t iinmune a n no d desarrollado ll d completamente l t t Menor actividad de macr fagos, neutr filos y opsoninas Pobre respuesta de las Ig G a las bacterias capsuladas Dif cil la evaluaci n cl nica Los scores para categorizar a stos ni os con bajo riesgo no tienen una sensibilidad y especificidad altas Son afectados por bacterias m s virulentas Pueden desarrollar secuelas serias por infecciones virales FSF en ell menor de d 1 mes En el neonato se debe diferenciar de la hipertermia, cuyas causas son: Intoxicaci n por medicamentos (salicilatos, atrop nicos, neurol pticos). Intoxicaci n por infusiones caseras (borraja, chamico, paico). Deshidrataci n Abrigo excesivo, alta temperatura ambiental. FSF en ell menor de d 1 mes Manejo inicial Anamnesis y antecedentes personales Examen f sico Ex menes complementarios Todo neonato febril debe ser hospitalizado, hospitalizado independientemente de los resultados del laboratorio Pediatr Clin N Am 2006; 53:167-194.

6 FSF en ell menor de d 1 mes Manejo inicial Ex menes complementarios Hemograma completo con f rmula PCR, PCR procalcitonina, l it i sedimento di t urinario i i Hemocultivos x 2. Urocultivo Punci n lumbar Coprocultivo (en caso de diarrea). Radiograf a de t rax (s ntomas respiratorios). Virol gico de secreciones nasofar ngeas (ANF). FSF en ell menor de d 1 mes Debido a la alta tasa de IBG, todo neonato febril debe recibir antibi ticos Ampicilina + cefotaxima EV. Sospecha de infecci n por Virus Herpes ?? Antecedentes maternos de herpes genital Mal estado general Ves culas en piel y/o mucosas Convulsiones y/o signos neurol gicos focales Enzimas hep ticas elevadas Pleocitosis linfocitaria en LCR. Diagn stico por PCR en LCR. Iniciar Aciclovir 60 mg/kg/d a EV cada 8 hs FSF en ell ni o i dde 1 a 3 meses Hasta los 80, todos los lactantes febriles menores de 3.

7 meses eran internados, evaluados p por sospecha p de sepsis p y tratados con ATB parenterales hasta tener los cultivos. Con el objetivo de identificar a los pacientes con bajo riesgo de desarrollar IBG, se generaron criterios que engloban antecedentes, datos semiol gicos y resultados de ex menes complementarios. complementarios Identificar pacientes de alto y bajo riesgo de presentar una IBG. Criterios para la identificaci n de ni os menores de 3 meses con bajo riesgo de IBG. FSF en ell menor de d 3 meses Criterios de Rochester Buen estado general, edad gestacional > 37 semanas Ni o previamente sano Sin infecci n de piel, partes blandas, hueso, articulaciones GB entre 5000 y 15000/mm . Neutr filos < 1500/mm . Relaci n R l i cayados/segmentados d / t d <00,2. 2. < 10 c lulas por campo (x40) en el sedimento urinario < 5 c lulas por campo (x40) en el fresco de material fecal Dagan R, et al.

8 J Pediatr 1985; 107: 855-860. FSF en ell ni o i de d 1 a 3 meses La clasificaci n por riesgo de IBG permite Definir las opciones terap uticas disponibles para cada grupo, Reducir R d i ell n mero de d internaciones i t i iinnecesarias, i Identificar a aquellos ni os que podr an ser manejados en forma ambulatoria Aunque la incidencia de IBS es baja entre los ni os de bajo riesgo, ste riesgo no se reduce a cero FSF en ell ni o i de d 1 a 3 meses FSF en ell ni o i de d 1 a 3 meses Distribuci n de frecuencia de IBG en distintos grupos de riesgo de acuerdo a un estudio de meta-an lisis en lactantes f b il menores de febriles d 3 meses d de edad d d FSF en ell ni o i de d 1 a 3 meses Primero definir si el lactante tiene aspecto de enfermo, o no;. si est t xico o no En estudios que calificaron la impresi n de "parecer enfermos" como "definitiva" o "dudosa", se encontr que los lactantes tuvieron definitiva o dudosa apariencia de enfermos en: 16 de 17 casos de meningitis bacteriana, 24 de 27 casos de bacteriemia, 8 de 22 casos de infecci n urinaria.

9 FSF en ell ni o i de d 1 a 3 meses Ex menes complementarios Hemograma con f rmula PCR cuantitativa, Procalcitonina Hemocultivos x 2. Urocultivo Punci n lumbar ?? Radiograf a R di f dde t . t rax Fresco de materia fecal (en caso de diarrea). Virol gico de secreciones nasofar ngeas FSF en ell ni o i de d 1 a 3 meses Laboratorio Variable Sensibilidad Especificidad VPP VPN. RGB > 15000 80 % 69 % 30 % 99 %. RAN > 1000 71 % 76 % 40 % 92 %. PCR > 7 79 % 91 % 65 % 95 %. GB I/T 90% 60% 50 % 99 %. PCT 93 % 78 % 55 % 97 %. Eur J Pediatr (2001)160:95-100. Berberian G. En: Paganini HR. Infectolog a pedi trica. 2007 . FSF en ell ni o i de d 1 a 3 meses Prote na C reactiva (PCR). Aumenta en infecciones v ricas y bacterianas Elevaci n en 6-12 horas; se duplica cada 8 horas; pico a las 48 horas; se normaliza en 3-7 d as Utilidad limitada en la primeras 12 hs.

10 Buen marcador de la evoluci n de la infecci n. Interpretaci n: <20 mg/L: patolog a banal 20-70 mg/L: infecci n localizada >70 mg/L: IBG. FSF en ell ni o i de d 1 a 3 meses Procalcitonina (PCT). Normal en cuadros virales y en procesos inflamatorios no infecciosos Se eleva en infecciones bacterianas a las 3-4 hs, el pico a las 6 hs, alcanza una meseta a las 12 hs, Desciende a las 48-72 hs del tratamiento adecuado y/o mejor a cl nica Interpretaci n < 0,5 ng/ml: patolog a banal 0,5 a 2 ng/ml: infecci n localozada > 2 ng/ml: sepsis o IBG. Desventajas Mayor tiempo de espera de los resultados Mayor costo FSF en ell ni o i de d 1 a 3 meses Infecci n urinaria (ITU). Es la infecci n bacteriana m s frecuente (4-16 %). Incidencia de ITU. 0,5 a 1 % en RN de t rmino 3 a 5 % en prematuros 7 % en varones < 6 meses ; 8 % en ni as < 1 a o M todos r pidos ante sospecha: Gram: Sensib del 93 % y Especif del 95 %.