Formulaire de modification de situation familiale - P1

1 Copyright Mutieg A Asso - 2018. Ce document est la propri t de Mutieg A Asso. Toute communication, reproduction, publication, m me partielle, est interdite sauf autorisation. 06/09/2018 Association Loi 1901 SIRET 524 618 436 00025 APE 6512Z 47 rue Godot de Mauroy 75009 PARIS - T l. : 0 969 32 46 46 Energie Mutuelle, Mutuelle soumise au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution (ACPR), 4 place de Budapest, CS 92459, 75436 PARIS Cedex 9Pr nom :Nom :R F RENCE ADH RENTJe soussign (e)demande : Formulaire de modification de situation familiale - P1 CSM (COUVERTURE SUPPL MENTAIRE MALADIE)Cette demande est transmettre.

2 - via notre site , rubrique Nous contacter puis Adresser un courriel - ou par courrier Mutieg A Asso Service Adh sion 47 rue Godot de Mauroy 75009 certifie l exactitude des l ments indiqu s et m engage d clarer toute nouvelle modification de ma situation ai pris connaissance de la notice d information CSM.*D finition des ayants droitLes ayants droit b n ficiaires des garanties de frais de sant sont les personnes b n ficiaires du R gime sp cial des IEG g r par la Camieg (part de base et / ou compl mentaire) d sign es par le Membre Participant sur son bulletin individuel d affiliation et dont les ressources annuelles sont inf rieures ou gales 1 560 fois la moyenne annuelle des valeurs horaires du SMIC au cours de l ann e de r f rence, savoir.

3 - le conjoint, le conjoint s par , le partenaire li par un pacte civil de solidarit ou le concubin affili un r gime d Assurance Maladie, autre que le R gime sp cial des IEG,- l enfant c libataire du Membre Participant la charge de l ouvrant droit, de son conjoint, de son conjoint s par , de son concubin ou de son partenaire li par un pacte civil de solidarit , dont la filiation, y compris adoptive, est l galement tablie, pupille de la Nation dont l ouvrant droit est tuteur, ou l enfant recueilli et qui est :- g de 26 ans au plus,- ou g de plus de 16 ans, atteint d un handicap m dicalement reconnu avant son 21e anniversaire,- ou g de plus de 16 ans, orphelin partiel de l ayant droit, handicap , titulaire d une pension d un autre r gime ou percevant l Allocation Adulte Handicap.

4 La situation de handicap est prise en compte conform ment aux dispositions du premier alin a de l article 29 de l annexe 3 du d cret n 46-1541 du 22 juin 1946 approuvant le statut national du personnel des Industries lectriques et Gazi :L ADH SION DE MON AYANT DROIT* RATTACH LA CAMIEG (Enfant(s) charge et conjoint faibles ressources) : Si votre conjoint, ou votre enfant, est couvert titre obligatoire par ailleurs, vous avez la possibilit de ne pas le d clarer et de ne pas cotiser pour lui la votre conjoint est galement salari d une entreprise de la branche des IEG, d clarez votre enfant uniquement s il est inscrit sous votre propre num ro de S curit sociale Camieg.

5 Si votre enfant est inscrit la fois sous votre num ro de S curit sociale Camieg et sous celui de votre conjoint, seul l un d entre vous devra l affilier la la photocopie de l attestation papier de droits Camieg de l ayant droit concern .En cas d incapacit au moins gale 80% (taux d incapacit attribu par la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicap es ex-COTOREP ), je joins un justificatif. Cela conditionne la majoration des prestations soins courants.** L ayant droit d clar ci-dessus b n ficie des prestations de la CSM compter de cette date.

6 Attention, si vous d clarez votre ayant droit plus de 6 mois apr s cette date, les d penses de sant engag es avant ce d lai de 6 mois ne seront pas rembours es par la CSM. Conjoint ayant droit Camieg la date** du (JJ/MM/AAAA) Enfant ayant droit Camieg la date** du (JJ/MM/AAAA)(ex : dans le cas d une naissance, indiquer la date de naissance de l enfant)Pr nom :Nom :Date de naissance : Num ro de S curit sociale : A transmettre Mutieg A AssoLA RADIATION DE MON AYANT DROIT* : Joindre une copie du Formulaire type t l chargeable dans l Espace CSM Salari s du site Internet de Mutieg A Asso ( ) et intitul Formulaire de demande de dispense d affiliation la Couverture Suppl mentaire Maladie (CSM), au choix du salari statutaire, pour ses ayants droits couverts par ailleurs au titre de l article du Code de la S curit sociale et d ment compl t par le salari , ou une attestation de fin de droits de radiation de mon ayant droit : (JJ/MM/AAAA)Pr nom :Nom :Date de naissance : Num ro de S curit sociale.