Fragilités osseuses généralisées chez l’enfant …

1 Fragilit s osseuses g n ralis es chez l enfant diagnostic et traitementsM. LE MERRER, G. FINIDORIDESC de Chirurgie P diatriqueSession de Mars 2008 - PARIS Situations pathologiques multiples Probl mes complexes diagnostiques et th rapeutiquesFractures multiplesspontan esou secondaire un traumatisme minimeSquelette ost op niqueouanormalement denseTransparence excessive du squeletteTransparence excessive du squeletteAnomalie de la trame osseuseAnomalie de la trame osseuseostost ogenogen se imparfaitese imparfaiteostost oporoses juvoporoses juv nilesnilesDD sordre du msordre du m tabolisme phosphocalcique tabolisme phosphocalcique hypophophatasiehypophophatasiehyperparat hyroidiehyperparathyroidieAutres dAutres d sordres msordres m

2 Taboliques taboliques OstOst ogenogen ses Imparfaitesses ImparfaitesFragilitFragilit osseuse cliniquement hosseuse cliniquement h tt rogrog ne, de ne, de ss vv ritrit variable livariable li e e une anomalie du collagune anomalie du collag ne ne de typede typeIISillence Type I Mod r e avec ou sans DI Type II l tale Type III s v re avec ou sans DI mais scl rotiques bleues Type IV interm diaire sans scl rotiques bleues Type V avec cals hypertrophiques Scl rotiques bleut esDentinogen se imparfaiteSignes cardinauxSignes radiologiques Os graciles Incurvations diaphysaires Ost op nie Densitom trie osseuse basse Fractures diaphysaires arrachements m taphysaires Platispondylie Tassements vert braux Os wormiens Type ITypeIITypeIIITypeIVType VSignes associ s Insuffisance staturale (absente s v re)

3 Gracilit Peau fine transparente Entorses multiples Ecchymoses faciles Surdit de transmission et/ou de perception tardiveOstOst ogenogen ses Imparfaitesses ImparfaitesGG nn tiquetique Plus de 90% des cas sont dominants autosomiques Plus de 90% des cas sont dominants autosomiques 6 6 10 % de mosa10 % de mosa ques germinalesques germinalesPlus frPlus fr quentes dans les formes squentes dans les formes s vv res ou lres ou l tales ?tales ?OstOst ogenogen ses Imparfaitesses Imparfaitesgg nn tiquetique Mutations Mutations ll tat htat h tt rozygote des grozygote des g nes nes COL1A1 COL1A117q2117q21--2222 COL1A2 COL1A27q217q21--2222 Age paternel Age paternel levlev dans les cas sporadiques dans les cas sporadiques ( ( BlunshohnBlunshohnet al , et al , AmAmJ J MedMedGenet 2001100:280 Genet 2001100:280--6)6) Rares observations de formes rRares observations de formes r cessives : formes cessives : formes homozygotes pour une mutation dominante de homozygotes pour une mutation dominante de COL1A2 COL1A2( ( de Paepe et al , Hum Genet 1997,99:478de Paepe et al , Hum Genet 1997,99.))

4 478--83)83)OstOst ogenogen ses imparfaitesses imparfaitesanalyse molanalyse mol culaireculaire Indications formelles et Indications formelles et rr alisablesalisables::demande de diagnostic antdemande de diagnostic ant natalnatalCas familiaux dominants , mosaCas familiaux dominants , mosa que germinaleque germinaleMais pour les cas sporadiques ?Mais pour les cas sporadiques ? Indications souhaitIndications souhait es :es : diagnostic de certitude dans des formes moddiagnostic de certitude dans des formes mod rr es, et es, et pour les cas litigieux pour les cas litigieux .. corrcorr lations glations g notypes phnotypes ph notypesnotypes Syndrome de Bruck Ost oporose avec pseudogliomeOstOst oporoses et oporoses et PseudogliomePseudogliomeOsteogenesisOste ogenesisimperfectaimperfecta((ocularocul arformform))

5 BianchineBianchineet al et al AmAmJ J MedMedGenet , 1972 Genet , 1972 Hyperplasie du vitrHyperplasie du vitr pseudogliomepseudogliome opacitopacit s corns corn ennes glaucome ennes glaucome la naissance la naissance Fractures rFractures r pp tt es dans les dans l enfance enfance OstOst oporose vertoporose vert brale, brale, platispondylieplatispondylie Petite taille Petite taille HyperlaxitHyperlaxit , CIV (?), CIV (?) RA, consanguinitRA, consanguinit , pourtour m, pourtour m diterranditerran enen 11q1211q12--q13, q13, gg ne LRP5ne LRP5 OstOst ogenogen ses Imparfaites ses Imparfaites et et EhlersEhlersDanlosDanlos HyperlaxitHyperlaxit ligamentaire ligamentaire HH matomes frmatomes fr quentsquents Peau fragile Peau fragile Fractures des petites articulations Fractures des petites articulations Transmission dominante ou sporadique Transmission dominante ou sporadique Mutations variMutations vari es de COL1A1 ou A2: des de COL1A1 ou A2.

6 D ll tions, tions, duplications, mutation dduplications, mutation d pissagepissageTransparence excessive du squeletteTransparence excessive du squeletteAnomalie de la trame osseuseAnomalie de la trame osseuseostost ogenogen se imparfaite se imparfaite ostost oporoses juvoporoses juv nilesnilesDD sordre du msordre du m tabolisme phosphocalcique tabolisme phosphocalcique hypophophatasiehypophophatasiehyperparat hyroidiehyperparathyroidieAutres dAutres d sordres msordres m taboliques taboliques Ost oporose idiopathique 6/12 ans Douleurs Tassements vert braux Perte de taille Fractures Densitom trie: Zscore <-2 Bilan exhaustifOst oporoses de l enfant Iatrog nes ( corticoth rapie)

7 Endocriniennes Hyperpara , hypopara ,d ficit en GH, Hypognadisme , r sistance aux oestrog nes, Digestives Malnutrition , maladies coeliaque , insuffisance h patique , carence d apport , anorexie Maladies rhumatismales Lymphome et autres maladies h matologiques Immobilisation prolong e, pathologies excessive du squeletteTransparence excessive du squeletteAnomalie de la trame osseuseAnomalie de la trame osseuseostost ogenogen se imparfaite se imparfaite ostost oporoses juvoporoses juv nilesnilesDD sordre du msordre du m tabolisme phosphocalcique tabolisme phosphocalcique hypophophatasiehypophophatasiehyperparat hyroidiehyperparathyroidieAutres dAutres d sordres msordres m taboliques taboliques Hypophosphatasie (1) Circonstances de d couverte tr s variables Spectre de s v rit tr s large N onatale ou m me ant natale :D faut d ossification de la vo te du cr ne et des os longs Nourrisson.

8 D formations rachitiques s v res, retard d ossification piphysaire, fracture, chute des dents Formes tardives :Chute pr matur e des dents, douleurs cr niost nose, fractures Phosphatases alcalines tr s basses Affection r cessive autosomique Mutation ALPL Hypophosphatasie (2)Hypophosphatasie forme tardiveChute pr matur e des dentsSyndrome de Hadju ChesneyHyperparathyro die n onataleHyperpara primitive Mucolipidosede type II Syndrome des enfants battus ( Silvermann) Syndrome des enfants battus ( Silvermann) enfant entre 6 et 18 moisenfant entre 6 et 18 moisfractures: os longs, mfractures: os longs, m taphysaires et verttaphysaires et vert bralesbralesRechercher des os Wormiens ou tout autre Rechercher des os Wormiens ou tout autre signe associsigne associ , enqu te familiale !

9 , enqu te familiale !La suspicion est extr mement dLa suspicion est extr mement d vastatrice !!!vastatrice !!!Densification excessive du squeletteDensification excessive du squeletteostost opop trosestroses( f. r( f. r cessives dominantes)cessives dominantes)pycnodysostosepycnodysostoseF ormes pr coces R cessives autosomiques Atteinte de l tat g n ral (moelle hypoplasique) C cit Souvent l tales Oc 116 Formes pr coces R cessives autosomiques Atteinte de l tat g n ral (moelle hypoplasique) C cit Souvent l tales Oc 116 Forme tardive : Albers Sch nbergFracturesTroubles visuels, PFDouleurs ost oarticulairesExamen radiographiqueAutosomique dominanteClCN 7 Densification excessive du squeletteDensification excessive du squeletteostost opop trosestroses( f.)

10 R( f. r cessives dominantes)cessives dominantes)pycnodysostosepycnodysostoseP ycnodysostosePycnodysostose1q21 AR1q21 ARPrincipes du traitementde l ost ogen se imparfaite de l enfantPrise en charge multidisciplinaire Maintenir la verticalisation Conserver le potentiel musculaire Traiter la douleur Pallier la fragilit r ducationLa r ducationLa r ducationAppareillageAppareillageTraiteme nt par les bisphosphonatesIndications pr cisesetprudencer sultats:52% bons37 % moyens11% mauvaisKin + chirurgie + bisphosphonates9/10 r sultats satisfaisants10%mauvais r sultats malgr une augmentation de la densit osseuse30% retards de consolidation ou pseudarthroses malgr une augmentation de la densit osseusePatients surdos s ost op trotiques Pas de corr lation positive vidente entre l augmentation de la densit osseuse et la solidit du squeletteIndications des bisphosphonates.