HISTORIA CLINICA - UNNE

1 U. C tedra Medicina I. HISTORIA CLINICA . Prof. Dr. Jorge Alberto Costa Ciclo lectivo 2006. 1er Semestre HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Generalidades Es un documento, en el que se registran los antecedentes biol gicos del individuo Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento de las enfermedades. Es fundamental en estudios epidemiol gicos Es til para la planificaci n educativa de las comunidades De gran importancia m dico-legal Es el punto de partida del razonamiento m dico Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes diciplinas 1.

2 HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Dependiendo de la disciplina involucrada o del rea del equipo de salud que se trate, la HISTORIA cl nica podr tener algunas caracter sticas o matices especiales Por. Ej, la HISTORIA de una paciente tratada por un obstetra o la HISTORIA cl nica de un pediatra, etc. Pero los fundamentos de la HISTORIA CLINICA y su ESTRUCTURA. Ser siempre la misma HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. M todos de registro Fichas: De confecci n manual: Manuscritas En computadora Programas de computaci n: Son complejos Son completos tiles en instituciones p blicas o privadas Permiten centralizar la informaci n Los integrantes del equipo de salud pueden acceder a la informaci n 2.

3 HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. M todos de registro U. HISTORIA CLINICA C tedra Medicina I. HISTORIA HIPOCRATES dio una orientaci n nica y decisiva en la HISTORIA de la Medicina hasta nuestros d as. 3. HISTORIA CLINICA . U. C tedra Medicina I. Libros de las Leyes: El ejercicio de la Medicina (Alejar los sufrimientos). El m dico debe ser honesto, amable y tolerante; rostro tranquilo, sereno, sin mal humor. El m dico si es fil sofo es semejante a los dioses. No hay gran diferencia entre filosof a y medicina. HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Diagn stico: Observaci n del enfermo (ver, o r, sentir).

4 Examinar el cuerpo. Observaci n cl nica y razonamiento cr tico . Famoso para la cl nica: El libro de los aforismos . Es la suma del saber m dico. El cuerpo tiene en si los medios de curaci n.. Dieta, gimnasia, ejercicio, masaje, ba os de mar. 4. HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Generalidades a considerar Paciente vertical Paciente horizontal HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Generalidades a considerar Paciente vertical Es el que se encuentra de pie Es el que concurre a la consulta a -Por sus medios b- Llevado El paciente va hacia el m dico 5. HISTORIA CLINICA U.

5 C tedra Medicina I. Generalidades a considerar Paciente horizontal Es el internado, acostado Est imposibilitado de concurrir a la consulta El m dico va hacia el paciente HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Componentes 9 Anamnesis 9 Examen f sico 9 Emitir diagn stico sindr mico 9 Plan de estudio 9 Plan terap utico 9 Diagn stico definitivo 9 Evoluci n 9 Epicrisis 6. HISTORIA CLINICA . U. Iinterrogatorio o Anamnesis C tedra Medicina I. GENERALIDADES. Acto coloquial: Durante el cual se indaga al paciente Anamnesis Directa, o a sus allegados (pacientes inconscientes Psic patas, ni os, etc) Anamnesis Indirecta a Terceros , sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros datos que pueden ser de inter s para llegar a un diagn stico (edad, sexo, profesi n, etc) y sobre antecedentes de enfermedades de sus familiares o allegados Es la parte m s dif cil de la HISTORIA cl nica El lenguaje deber adaptarse al del paciente, a su inteligencia y conocimientos.

6 Sigue HISTORIA CLINICA . Iinterrogatorio o Anamnesis U. C tedra Medicina I. T cnica: GENERALIDADES. 9 Ambiente agradable 9El paciente debe expresar libremente sus molestias 9 Los t rminos usados deber n tener el mismo significado para el m dico y el paciente 9 Las preguntas NO deben inducir respuestas Ser n sencillas y concretas 9El m dico deber SABER ESCUCHAR. 9El m dico debe aprender en que momento debe intervenir efectuado preguntas 7. HISTORIA CLINICA . Interrogatorio o Anamnesis U. C tedra Medicina I. Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo un orden l gico; de forma tal que quien los lea sepa de que quien se trata, cual es la causa o motivo de su consulta, cuales son los componentes de su enfermedad cuales son sus antecedentes cuales son sus costumbres y/o h bitos, etc Esto unido al examen f sico, permitir que sea formulado un diagn stico sindr mico 9 No necesariamente debe desarrollarse la entrevista siguiendo el orden predeterminado.

7 9 Pero los datos deben ser registrados ordenadamente HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Anamnesis Componentes Datos de filiaci n e identificaci n Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes Anamnesis sist mica 8. HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Anamnesis Datos de filiaci n e identificaci n Nombre y apellido Grupo etnico Edad Sexo Estado civil Lugar de Residencia Actual Anteriores Vivienda Situaci n socio-econ mica Ocupaci n y Deportes HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Anamnesis Datos de filiaci n Nombre, apellido y documento Nos dice de quien se trata El N de documento lo individualiza a n mejor.

8 Es necesario en algunos casos. (Ordenes de internaci n ). 9. HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Anamnesis Etnia Existe incidencia racial de algunas enfermedades. : Hemocromatosis: pr cticamente ausente en indios y chinos la padece el % de los suecos Intolerancia a la lactosa com n en los europeos del norte Hipertensi n arterial mayor incidencia entre los negros HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Anamnesis Edad Deberemos consignar la edad real y la aparente Importante por la existencia de patolog as prevalentes en diferentes edades : Cardiopat as cong nitas en los ni os Hipertensi n arterial en adultos Enfermedades de transmisi n sexual en j venes y adultos j venes.

9 10. HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Anamnesis Sexo Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. : Lupus eritematoso sist mico en mujeres Gota en hombres Enfermedades dependientes del sexo : C ncer de pr stata en hombres HISTORIA CLINICA . Anamnesis U. C tedra Medicina I. Estado civil Interesa saber si es casado y si tiene hijos. En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de preocupaciones propias del matrimonio La viudez puede estar asociada a sindromes depresivos La solter a s/t en mujeres propende a transtornos neur ticos Etc. 11.

10 HISTORIA CLINICA U. C tedra Medicina I. Anamnesis Lugar de residencia Actual y anteriores Interesa por algunas patolog as ligadas a ciertas zonas : Chagas (S. Del Estero Chaco Ctes. Etc). Fiebre de los rastrojos: Sur Leptospirosis HISTORIA CLINICA . Anamnesis U. C tedra Medicina I. Vivienda Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee Especialmente por las enfermedades trasmisibles Tipo de paredes Agua corriente Luz el ctrica Cloacas Etc. 12. HISTORIA CLINICA . Anamnesis U. C tedra Medicina I. Situaci n socio econ mica Est ligada a la posibilidad de acceder a diferenres medios de prevenci n, tratamiento y rehabilitaci n Escolaridad Relacionada a la comprensi n de su estado m rbido y/o La necesidad de controles peri dicos Para observar la evoluci n de su enfermedad Para realizar estudios Papanicolau HISTORIA CLINICA .