III-375 HEMORROIDES ySUS COMPLICACIONES

1 1 HEMORROIDES y SUS COMPLICACIONESHUGO R. AMARILLOP rofesor Titular de Cirug a, Universidad Nacional de Tucum n, ArgentinaHUGO A. AMARILLOF ellow - Servicio de Coloproctolog a HospitalBrit nico de Buenos AiresINTRODUCCI NSe definen a las HEMORROIDES como dilataciones vari-cosas de las venas de los plexos hemorroidales . Lashemorroides y enfermedad hemorroidal son dos entida-des distintas: aqu llas son componentes normales delcuerpo humano y por consiguiente no necesitan trata-miento en cambio la enfermedad hemorroidal lo requerir de acuerdo a la magnitud de los s ntomas que las designan como sindrome hemorroidal . Esm s frecuente en la edad media de la vida; raramente pordebajo de los veinte a os y aumenta a partir de los treintahasta la sexta d cada; por arriba de los sesenta a os y enla vejez, declina su incidencia. Antes o despu s todas laspersonas tendr n distintos grados de HEMORROIDES debidoa que el sistema de anclaje de la mucosa del canal anal sedeteriora como parte del envejecimiento pero no todostendr n enfermedad hemorroidal.

2 Existe consenso,actualmente, en que las HEMORROIDES progresan desde unaestructura anat mica normal a una enfermedad t rmino de enfermedad hemorroidaria implica laafectaci n de uno o de ambos plexos y la rica sintomato-log a que la acompa a presupone que est n tomadas dis-tintas estructuras anorrectales (plexo hemorroidal, anasto-mosis arteriovenosas, aparato esfinteriano, submucosa ymucosa de recubrimiento22. ETIOLOG APueden mencionarse, como determinantes desde elpunto de vista etiol gico, tres Herencia- Trastornos del tr nsito intestinal: tanto la consti-paci n como la diarrea han sido sugeridas como causa-les - Ciclo genital en la mujer: el premenstruo, embarazo,parto y puerperio tienen una influencia sobre las mani-festaciones cl nicas. Han sido puestos en evidencia a niveldel tejido hemorroidal receptores de estradiol similares alos de la mama38lo que explicar a las manifestacioneshemorroidales durante el embarazo y la presencia de loss ntomas durante los ciclos menstruales.)

3 El embarazojuega un rol importante, cuando existe enfermedad hemo-rroidal previa. Se ha demostrado que la inflamaci n se halla en losataques agudos y tambi n en la evoluci n cr nica de laenfermedad21. La hipertensi n portal se ha desechadocomo factor etiol gico dado que su incidencia es simi-liar a la poblaci n HEMORROIDES internas son estructures normalesdel organismo y est n ubicadas en la submucosa, ancla-das a la mucosa del canal anal y al esf nter interno delano por fibras conectivas y musculares provenientes dela capa longitudinal del recto. Las HEMORROIDES tambi nse fijan por un complejo sistema de fibras lisas y estria-das que son las prolongaciones, en el conducto anal, dela capa longitudinal del recto, elevador del ano y apo-neurosis p lvica. El ligamento de Parks o suspensoriomucoso une s lidamente la mucosa al esf nter. Lashemorroides externas son venas recubiertas por el ano-dermo, menos extensible que la mucosa, habitualmenteno se encuentran fasc culos musculares entre ellas y eltejido col geno y el stico es m s bien escaso por lo queaqu llas sufren un proceso de distensi n m s bien quede elongaci n y prolapso; la distribuci n orificial siguecon bastante semejanza la ubicaci n de las internas ten-diendo muchas veces a hacerse circunferenciales en losper odos avanzados de la enfermedad.

4 Hasta los traba-jos de Thomson y Haas41-15exist an dos teor as paraexplicar la enfermedad hemorroidal:a) Teor a mec nica:desplazamiento del plexohemorroidal debido a la degeneraci n progresiva deltejido muscular y fibroel stico de los medios de sost nde la mucosa y submucosa del canal H R y AMARILLO H A; HEMORROIDES y sus a Digestiva, F. Galindo. , 2009; III-375 , p g. ) Teor a hemodin mica:Alteraciones estructuralesdel plexo hemorroidal interno debido al reflujo y estasisprovocados por aumento de la presi n submucosa anal puede adquirir grandes variacionesde tama o, las que rodeadas por el esf nter anal contri-buyen a la oclusi n del conducto anal provocando unaperfecta continencia. Seg n Thomson y Haas en eljoven las fibras de tejido el stico y col geno que sostie-nen los vasos sangu neos del plexo hemorroidal sondensas, bien organizadas y paralelas entre s anclandofirmemente la mucosa anal al esf nter y al m sculo lon-gitudinal del ano.

5 Alrededor de la tercera d cada lasfibras comienzan a desorganizarse, se hacen laxas yflojas por lo que los vasos sangu neos comienzan a dis-tenderse; en las personas mayores, debido a la degene-raci n del sistema de anclaje las fibras se tornan flojasy se desprenden las HEMORROIDES del esf nter internodesliz ndose hacia abajo. Esta anormal laxitud de lostejidos, lleva a que las HEMORROIDES pierdan su fijaci ncuando aumenta la presi n intra-anal (constipaci n,esfuerzo defecatorio, movimientos intestinales, etc.). Enlos comienzos el proceso es intermitente pero con laprogresi n del mismo se afectan el ligamento suspenso-rio y el de Parks comprometi ndose su funci n desoporte llevando al prolapso de las HEMORROIDES inter-nas. Thomson, refiri ndose al mismo, lo designa como prolapso de las almohadillas anales . El anodermopuede acompa ar este proceso protruyendo a trav s delorificio anal o alrededor de l. Las HEMORROIDES nonecesitan tratamiento salvo cuando se hacen sintom ti-cas.

6 S lo as es posible entender el concepto de Muller-Lobeck: la terap utica no es tener un paciente sinhemorroides sino un paciente sin s ntomas almohadillas principales son tres y su localizaci n escasi constante, dos en el lado derecho y una a la izquierda,sin que tenga nada que ver con la forma en que se dividela arteria hemorroidal superior. La denominaci n con quese las conoce, con el paciente en posici n de litotom a, esla de almohadillas anterior y posterior derechas e N y NOMENCLATURAG abriel las clasifica seg n su localizaci n en externas,internas y mixtas. De acuerdo al conocimiento anat mi-co, histol gico y fisiop tol gico nos hacemos la siguien-te pregunta: las HEMORROIDES internas y externas, cuan-do se enferman constituyen una misma enfermedad? odicho de otro modo la enfermedad hemorroidal semanifiesta de igual manera en las HEMORROIDES internasy externas? Creemos que ambas tienen: 1) Estructura an tomo-histol gica diferente2) Diferentes mecanismos que producen su dilata-ci n3) Distintas manifestaciones cl nicas 4) Diferentes tratamientosHemorroides externas: nacen del plexo hemorroi-dal inferior, est n ubicadas debajo de la l nea pect nea,recubiertas por epitelio pavimentoso estratificado HEMORROIDES internas: situadas por arriba de lal nea pect nea; se deterioran con la subsiguiente disten-si n de los vasos sangu neos y dislocaci n de las almo-hadillas hacia abajo.

7 Tienen importancia, como meca-nismos de producci n, los factores hereditarios (veloci-dad y grado de envejecimiento del tejido conectivo), laconstipaci n, el aumento de la presi n abdominal fac-tores, que exageran el desprendimiento y el prolapsohemorroidal. Seg n la magnitud del prolapso se clasifi-can en: Grado I: protruyen en la luz del canal anal. S lo sediagnostican por anoscop II: prolapsan fuera del orificio anal durante losesfuerzos o defecaci n; se reintroducen espont nea-mente. Grado III: prolapsan fuera del conducto anal requi-riendo reducci n IV: irreductibles y permanecen permanente-mente prolapsadas fuera del orificio anal. HEMORROIDES mixtas: la dilataci n ocurre en ambosplexos hemorroidales por sus conexiones anastom ti-cas; pueden manifestarse por la sintomatolog a propiade cada uno de los paquetes hemorroidales o asociadasseg n la STICOPara realizar un correcto diagn stico de la enfermedadhemorroidal y poder indicar un tratamiento apropiadose realizar el examen coloproctol gico completo.

8 Loss ntomas anorrectales pueden ser:- Hemorragias: la incidencia de anemia cr nica atri-buida a las HEMORROIDES es de o19; la anemia se recupera r pidamenteluego de la hemorroidectom a. La falta de una r pidarecuperaci n de la misma obliga al cirujano a buscar2 III-375 Fig. 1. Clasificaci n de las causas de anemia. Se realizar un seguimientopostquir rgico de la hemoglobina para confirmar sumejoria. - Prolapso hemorroidario: la exteriorizaci n delpaquete hemorroidal a trav s del orificio anal es otros ntoma com Dolor: es poco com n en la enfermedad no compli-cada; cuando est presente debe pensarse en complicacio-nes (trombosis o fluxi n) o en enfermedades asociadas(fisuras); los portadores de HEMORROIDES de tercer y cuar-to grado pueden tener ataques de dolor debido al espas-mo muscular esfinteriano provocado por el prolapsohemorroidal. - Prurito anal: s lo se manifiesta en el paciente conhemorroides de tercer y cuarto grado cuando la secre-ci n mucosa humedece la piel perianal produciendo unadermatitis.

9 Es alrededor del 7%18. - Tumefacci n dolorosa: es expresi n de hemorroi-des complicadas8; se diferencia del prolapso porque esde consistencia dura (el prolapso es blando); dueleespont neamente y a la compresi n. - Constipaci n: no es un s ntoma de HEMORROIDES ,pero cuando existe trombosis o fluxi n hemorroidal ladefecaci n puede ser dificultosa y dolorosa. Los pacien-tes evitan defecar y de este modo la constipaci n agra-va a n m s el dolor del f sico.: Debe realizarse sistem ticamente enla primera consulta en el siguiente orden: Inspecci n,Tacto rectal, Anoscop a y Rectosigmoidoscop a. En losmayores de 50 a os de edad, una evaluaci n total delcolon deber a ser realizada en ese momento a n cuandolas HEMORROIDES fueran la causa evidente del sangrado8-14. Se debe enfatizar sobre la necesidad del ex men proc-tol gico completo para el diagn stico diferencial ya quese ha encontrado que el 7% de los enfermos con hemo-rroides asintom ticas ten an un carcinoma col nico orectal; igual advertencia debe realizarse frente a aquellospacientes portadores de anemia cr nica no diagnostica-da y con HEMORROIDES sangrantes, sobre la necesidad deinvestigar la existencia de un carcinoma del colon n anorrectal.

10 Existen pacientes con dolordefecatorio y postdefecatorio, cuya etiolog a debe serdilucidada. La enfermedad hemorroidal se halla asocia-da, a veces a una fisura anal. Al igual que Menningen27creemos que antes de efectuar cualquier intervenci nproctol gica deber a examinarse el estado de los esf n-teres anales, mediante manometr a anorrectal, para pro-teger al paciente de cualquier disfunci n resultante oinformarle de consecuencias indeseables. Sindrome Pr stato-hemorroidario. Se presenta enpacientes de 30 a 50 a os, obesos, constipados, nervio-sos, que consultan por molestias anoperienales queprontamente son atribu das a la pr stata, especialmentesi est n acompa adas de s ntomas urinarios y a vecesimpotencia sexual. El dolor al tacto rectal, el reflejo mic-cional y el an lisis de orina negativo permiten afirmarque los trastornos urinarios y sexuales que aquejan alpaciente, exagerados por la obsesi n ps quica, son debi-dos a la congesti n venosa pelviperineal favorecidos porel drenaje insuficiente de los plexos hemorroidales alsistema porto-sist mico.