Diagnóstico y manejo de la colestasis intrahepática …

1 ACTA M DICA GRUPO NGELES. Volumen 11, No. 1, enero-marzo 201317 ART CULO DE REVISI stico y manejo de la colestasis intrahep tica del embarazo. Reporte de un caso y revisi n de la literaturaJacqueline Jhoanna Maya Qui ones,* Daniel Silverio Z iga Lara, Jos Luis Maya Qui ones SummaryThe intrahepatic cholestasis of pregnancy is a reversible form of cholestasis which occurs during the second and third trimesters. It is characterized by generalized pruritus prevailing in palms and soles accompanied by an elevation in serum levels of bile acids. It does not involves maternal risk, however there is an increased risk of adverse fetal outcomes, mainly preterm birth, amniotic meconium stain-ing and death in utero.

2 Although the ursodeoxycholic acid has proven effective, it has not achieved the decrease of these outcomes and is nor there an ideal method of fetal monitoring for these cases. The purpose of this article is a review of the literature and case report of a patient of 32 years with a history of two fetal deaths of unknown etiology. During the last weeks of gestation she presented pru-ritus in palms and soles accompanied by discrete general-ized jaundice. It was suspected intrahepatic cholestasis of pregnancy by clinical manifestations and fi gures of elevated serum bile words: Cholestasis, pregnancy, fetal death, pruritus, ursodeoxycholic acid, colestasis intrahep tica del embarazo es una forma reversible de colestasis que se presenta durante el se-gundo y tercer trimestres de la gestaci n.

3 Se caracteriza por prurito generalizado que predomina en palmas y plantas, acompa ado de una elevaci n en los niveles s -ricos de cidos biliares. No implica un riesgo materno; sin embargo, existe un aumento en el riesgo de desenlaces fetales adversos, principalmente el nacimiento pret rmino, l quido amni tico meconial y muerte in utero. A pesar de que el cido ursodesoxic lico ha demostrado ser efi caz, no se ha logrado la disminuci n de estos desenlaces y tampoco existe un m todo de vigilancia fetal ideal para estos casos. El presente art culo tiene como prop sito la revisi n de la literatura, as como la presentaci n de un caso de una paciente de 32 a os con antecedente de dos bitos fetales de etiolog a desconocida.

4 Durante la semana de la ltima gestaci n present prurito en palmas y plantas acompa ado de discreta ictericia generalizada. Se tuvo sospecha de colestasis intrahep tica del embarazo por el cuadro cl nico y las cifras s ricas de cidos biliares clave: colestasis , embarazo, muerte fetal, pru-rito, cido ursodesoxic lico, bito. * Ginecolog a y Obstetricia, Hospital ngeles Pedregal. Residente de Medicina Materno Fetal, Instituto Nacional de Perinatolog a Isidro Espinosa de los Reyes. Ginecolog a y Obstetricia, Hospital ngeles Pedregal. Medicina Interna, Centro M dico Nacional Siglo XXI.

5 Medicina Cr tica en Obstetricia, Instituto Nacional de Perinatolog a Isidro Espinosa de los :Jacqueline Jhoanna Maya Qui onesCorreo electr nico: art culo puede ser consultado en versi n completa en QJJ y M DICA GRUPO NGELES. Volumen 11, No. 1, enero-marzo NLa colestasis intrahep tica del embarazo (CIE) es una forma reversible de colestasis que ocurre durante el se-gundo y tercer trimestres de la gestaci n, se caracteriza por prurito y elevaci n en las concentraciones s ricas de cidos Es una condici n de causa desconoci-da, asociada a un aumento tanto en la morbilidad como en la mortalidad perinatal.

6 El cido ursodesoxic lico es el f rmaco que ha demostrado ser el m s efectivo en este padecimiento; sin embargo, no existe un m todo de vigilancia fetal ideal que logre mejorar los desenlaces ALa incidencia de colestasis intrahep tica del embarazo var a ampliamente de acuerdo a los reportes en la lite-ratura (con un rango de a ), por razones que a n no se comprenden por Las variaciones geogr ficas (con diferentes grupos tnicos) influyen so-bre las diversas tasas de la enfermedad. La incidencia de la CIE es mayor en Bolivia y en las monta as m s fr as de Chile (entre los indios araucanos) y Escandina-via, por razones a n En Estados Unidos se reporta una incidencia de , predominando en poblaci n M xico no cuenta con datos en este A Y PATOG NESISLa causa de la colestasis intrahep tica del embarazo es desconocida; sin embargo, se involucran factores hormo-nales, gen ticos y ambientales.

7 Se han reportado algunos factores de riesgo como la etnicidad, una historia familiar de enfermedades biliares, hepatitis C, CIE en embarazos previos, gestaci n m ltiple y edad materna mayor a 35 a ,4 Los factores gen ticos pueden explicar los casos fa-miliares y la alta incidencia en ciertos grupos tnicos. El ABCB4 (cinta de uni n de adenos n trifosfato, subfamilia B, miembro 4), gen que codifica para la prote na de resistencia multidroga 3 (MDR3), se involucra de forma primaria en un subtipo de colestasis intrahep tica familiar progresiva llamada Las mutaciones heterocigotas en este gen se han encontrado en familias consangu neas en las cuales hay mujeres con episodios de colestasis durante el ,6 Las bases gen ticas de la CIE son complejas, y algunos genes que codifican para otros transportadores canali-culares o sus reguladores pueden estar potencialmente involucrados en la patog estr genos ahora se conocen como causa de coles-tasis tanto en condiciones experimentales como cl nicas.

8 El rol es similar en los casos de colestasis intrahep tica del Un factor que apoya esto es que esta entidad ocurre principalmente durante el tercer trimestre de la ges-taci n, cuando las concentraciones de estr geno alcanzan su pico m ximo. Otro factor que apoya esta teor a es que la CIE se presenta con mayor frecuencia en embarazos gemelares, asociados a niveles de estr genos circulantes mayores que en las gestaciones colestasis intrahep tica del embarazo tambi n puede estar relacionada con alteraciones en el metabolismo de progesterona, por lo que su administraci n es considerada como un factor de Por ello, se recomienda evitar el uso de esta hormona en mujeres con historia previa de CIE.

9 As tambi n debe ser inmediatamente retirado en caso de presentarse alg n evento con sospecha de colestasis durante el autores han propuesto la fertilizaci n in vitro como factor de riesgo para CIE, pero hasta el momento no est claro si los m todos de reproducci n asistida afectan la incidencia o la variaci n estacional que se ha observado en pa ses como Finlandia, Suiza y Chile sugieren que los factores ambientales pueden modular la expresi n de la enferme-dad; sin embargo, a n no se ha logrado identificar con claridad cu les son los factores espec ficos que pueden verse CL NICASEl comienzo de la colestasis intrahep tica del embarazo (CIE) es t picamente anunciado por un desarrollo de pru-rito, el cual puede llegar a ser en ocasiones intolerable.

10 Ste es, a menudo, generalizado y predomina en regi n palmar y plantar de manos y pies; empeora durante las noches. El dep sito de cidos biliares en las terminacio-nes nerviosas de la piel se ha propuesto como un meca-nismo causal de este s ntoma. Otra de las teor as sugiere que el ac mulo de las sales en los hepatocitos causa una liberaci n de sustancias Aunque la causa es desconocida, el prurito precede a las anormalidades en las pruebas de examen f sico es inespec fico, puede mostrar escoria-ciones secundarias al rascado. La ictericia es rara, ocurre en menos del 10% de los casos, y a menudo es posterior al prurito.