L’échelle canadienne de triage & de gravité pour les ...

1 TGL chelle canadiennede triage & de gravit pour lesd partements d urgenceGuide d implantationL ' L ' A S S O C I A T I O NA S S O C I A T I O ND E S D E S M D E C I N S M D E C I N S D ' D ' U R G E N C EU R G E N C ED U D U Q U B E CQ U B E C2L chelle canadienne de triage & de gravit pour les d partements d urgence TGL chelle canadienne de triage & de gravit pour les d partements d urgenceGuide d implantationRobert Beveridge MD MSc FRCPC, Saint John, New Brunswick, Canada,Barbara Clarke RN, BScN, Saint John, New Brunswick, Canada,Laurie Janes RN, BN, MN, Saint John, New Brunswick, Canada,Nancy Savage BN, RN MSA. Saint John, New Brunswick, Canada,James Thompson MD, CCFP(EM), Charlottetown, Prince Edward Island, Canada,Graham Dodd MD CCFP(EM) Salmon Arm British Columbia, Canada,Michael Murray MD CCFP(EM) Barrie Ontario,Cheri Nijssen Jordan MD FRCPC (Paeds) Calgary Alberta, Canada,David Warren MD CCFP(EM), FRCPC (Paeds) London Ontario, Canada,Alain Vadeboncoeur MD CCFP, Longueuil, Qu bec, Canada.

2 Le pr sent guide, qui constitue la traduction du document intitul : IMPLEMENTATION GUIDELINES FOR THE CANADIAN ED triage & ACUITY SCALE(CTAS), est endoss par l Association canadienne des m decins d urgence (ACMU - CAEP), la National Emergency Nurses Affiliation of Canada Inc. (NENA),l Association des m decins d urgence du Qu bec (AMUQ), l Association des gestionnaires infirmiers d urgence du Qu bec (AGIUQ) et l Association des infirmi res et infirmiers d urgence du Qu bec (AIIUQ). Cette version est dat e du 17 d cembre ) INTRODUCTION ET CONTEXTE SCIENTIFIQUEOBJECTIFS OP 3R PONSE 3 OBJECTIFS DE D 3 ASSIGNER UN NIVEAU DE 3 CHANGER LE NIVEAU DE 42) BUT DU triage .. 43) R LE DU PERSONNEL DE triage .. 4A. GUIDE G N RAL DE triage .. 4 PROCESSUS DE triage : VALUATION SOMMAIRE VS VALUATION COMPL 4L VALUATION DE triage DOIT INCLURE LES L MENTS 5LE triage : UN PROCESSUS 5R 5B.

3 TECHNIQUES D ENTREVUE DE triage .. 6C. PROCESSUS INFIRMIER .. 6 DIAGNOSTICS 6 7 NORMES DE 7 QUALIFICATIONS DU PERSONNEL DE 74) D FINITIONS APPLICABLES L TG .. 7 NIVEAU I : R ANIMATION .. 7 NIVEAU II : TR S URGENT .. 7 NIVEAU III : URGENT .. 10 NIVEAU IV : MOINS URGENT .. 11 NIVEAU V : NON URGENT .. 12 PATIENTS DIFFICILES CAT 13 VISITES DE 135) CONSID RATIONS P DIATRIQUES ADDITIONNELLES .. 13 CENTRES P DIATRIQUES 14 ASSIGNATION D UN NIVEAU DE triage EN P 146) triage DANS LES UNIT S DE SOINS D URGENCE RURALES .. 157) ORGANISATION PHYSIQUE DES LIEUX DE triage .. 158) PROGRAMME D ORIENTATION AU triage .. 169) SOMMAIRE DES CAT GORIES DE triage .. 163L chelle canadienne de triage & de gravit pour les d partements d urgence1) INTRODUCTION ET CONTEXTE SCIENTIFIQUEQu est-ce que le triage ? Pourquoi faire du triage ?Qu est-ce qu une chelle de triage ? Est-ce qu il s agit de quelque chosede diff rent?

4 Dans sa forme la plus simple, le triage consiste classifier ou d terminer le degr de priorit (pour des clients, des patients, dest ches, etc.). Une forme ou une autre de triage a exist , formellementou non, d s l ouverture de la premi re urgence. Dans certainesinstitutions, le triage se fait lors de l enregistrement du patient; ailleurs,des professionnels de la sant sp cialement form s effectuent le triageapr s l fonctionnement efficace du d partement d urgence (DU) demandela pr sence d une quipe de professionnels pouvant identifier lesbesoins des patients, d cider les priorit s et initier les traitements,investigations et d cisions d orientation appropri es. mesure quele syst me de sant se transforme et que les besoins (ou les attentes)pour un acc s rapide aux soins de sant s accroissent, les DUs doiventaccomplir davantage que ce pourquoi ils ont t dessin s, pourvusen personnel ou quip chelle canadienne de triage & de gravit pour les DUs ( TG) tablitune relation entre les besoins des patients en soins et les d laisraisonnables pour les rendre, en plus de permettre aux DUs d valuerla lourdeur de leur client le, leurs besoins en ressources, et leurcapacit r pondre certains objectifs op rationnels.

5 Trois conceptsimportants sont utilis s pour le d veloppement de l chelle : 1) L utilit ;2) La pertinence et 3) La validit .L TG est bas e sur la relation entre un groupe de diagnostics-cibles(d finis par le diagnostic ICD9CM au cong de l urgence ou au registredes patients admis) et la pr sentation habituelle des patientschez qui l on retrouve ces conditions l urgence. Chaque h pitalpeut d cider quelle est cette pr sentation habituelle sur labase de ses propres donn es. Des variables d mographiques,culturelles, pid miologiques ou en ressources (cliniques SRVavoisinantes, types de services pr hospitaliers, etc.) ne peuventinfluencer beaucoup cette pr sentation habituelle , mais peuventtoutefois affecter plus fortement la proportion de patients retrouv sdans chaque niveau de triage (qu on peut d finir comme un profil declient le).

6 Ce profil de client le est une caract ristique fondamentale d un peut s attendre retrouver un profil comparable quand la taillede l tablissement et le niveau de d signation sont , la capacit du DU de r pondre aux objectifs de d lai del TG peut tre diff rente s il y a des variations dans les ressourcesen jeu, l efficacit de l organisation en place (informatisation, nombrede civi res, taille des salles d examen, organisation physique et quipements disponibles), la standardisation des soins (utilisation deguides de pratique ou de protocoles) ou le degr de congestion(incapacit de transf rer les patients).Objectifs op rationnelsL objectif op rationnel principal de l TG est de d finir le d laisouhaitable entre l arriv e du patient et l valuation m dicale. La raisonde ce choix est simple : la plupart des d cisions d investigations etd initiation de traitements sont prises lorsque le m decin value lepatient ou qu il re oit les r sultats pr liminaires lui permettant ded cider d une d lais prescrits sont id aux, mais ne constituent pas desnormes de soins accept es ou valid es.

7 Ils sont centr s sur lepatient ( ce que nous voudrions pour des membres de notre familleou nous-m mes ) et sur la notion qu une intervention effectu e entemps opportun peut diminuer la morbidit et la mortalit li es certaines conditions (par exemple : intubation endotrach ale pourune insuffisance respiratoire, d fibrillation pour un arr t cardiaque,thrombolyse pour un infarctus du myocarde, bronchodilatateurs pourun bronchospasme s v re, etc.).Puisqu il existe de larges variations dans la demande de soins et qu onne peut atteindre ces d lais id aux sans investir des ressourcesillimit es, chaque niveau de triage est associ un objectif de r ponse fractile . Ainsi, m me si un patient, cat goris au niveau II, doitid alement tre vu en moins de quinze minutes, on doit atteindre cetobjectif 95 fois sur 100 seulement (ou dans 95% des cas). Ainsi, alorsque le d lai pour beaucoup de patients de niveau II sera de cinqminutes seulement, il sera de trente minutes pour certains d entreeux, sans pour autant que l on d roge l objectif initial de r ponsefractile d fini pour cette cat gorie.

8 Cette approche est justifi e pourdiverses raisons : par exemple, si plus d un patient de niveau I ou deniveau II arrivent l urgence simultan ment. De m me, alors quel objectif de d lai pour les patients de niveau V est de deux heures,l objectif de r ponse fractile est de 80%, ce qui signifie que les patientspeuvent, l occasion, attendre plus ponse fractileLa r ponse fractile permet de d crire dans quelle proportion un syst medonn r pond ses objectifs. Dans le contexte de l chelle de triage ,la r ponse fractile est d finie comme la proportion de patientsqui sont valu s l int rieur du d lai prescrit pour le niveaude triage qui leur est assign . Par exemple, si 90% des patients deniveau III sont valu s par le m decin dans un d lai de trente minutespour un mois donn , alors la r ponse fractile durant cette p riodesera ici de 90% . Le concept de r ponse fractile n a pas pourobjet de d finir si, pour un patient donn , le d lai d valuationest raisonnable ou triageD laiImm diat 15 min.

9 120 ponse98%95%90%85%80%fractileTaux70-90%40 -70%20-40%10-20% 0-10%d admissionattenduOn peut utiliser les donn es de r ponse fractile de diverses mani d passements fr quents des objectifs de d lai sugg rent parexemple que des changements doivent tre apport s dansl organisation du syst me ou le processus de soins. De telsd passements peuvent galement amener reconsid rer la validit des objectifs de d lai eux-m de d laiAvant de d cider, sur la base de l exp rience locale, de la validit desobjectifs de d lai, on doit comprendre que seules des tudescomportant de tr s larges chantillons poss dent la puissancestatistique n cessaire pour valuer les impacts des d lais d valuationsur la condition des patients. Il y a d ailleurs place pour davantage derecherche sur le chelle canadienne de triage & de gravit pour les d partements d urgenceAssigner un niveau de triageL assignation du niveau de triage est fond e sur la pr sentationusuelle d un probl me clinique particulier, mais elle n est pasenti rement d termin e par les sympt mes du patient.

10 L exp rienceet l intuition du professionnel (est-ce que le patient a l air malade ?),ainsi que d autres informations qui sont des indices de gravit (signesvitaux, d bit expiratoire de pointe (DEP), saturation O2, chelle dedouleur, sympt mes associ s) peuvent aussi contribuer la prise ded retrouve plusieurs diagnostics dans les niveaux III et IV de triage (trauma cr nien, asthme, sympt mes respiratoires, douleur thoracique,d sordre psychiatrique, etc.). Ceci s explique par le fait suivant :l intensit des sympt mes (ou la pr sence de signes et sympt mesassoci s : douleur thoracique de type visc ral avec sympt mescaract ristiques) et les facteurs de risques ( ge, sexe, histoire m dicale,co-morbidit ) modifient la probabilit d un v nement grave et parcons quent, le besoin d une intervention rapide. mesure que desplans de soins, guides de pratique et protocoles sont implant s, lad marche d assignation d un niveau de triage devient habituellementplus objective et moins sujette le niveau de triageIl est raisonnable de rehausser l assignation du niveau de triage sil objectif de d lai n est pas atteint, par exemple : si un patient assign au niveau V attend plus de 2 heures.