LA DIABETES MELLITUS COMPLICACIONES M. López de la Torre

1 1/58 LA DIABETES MELLITUS COMPLICACIONES M. L pez de la Torre Apuntes de DIABETES MELLITUS Dr. M. L pez de la Torre _____ 2/58 INDICE COMPLICACIONES MICROVASCULARES Fisiopatolog a de las COMPLICACIONES microvasculares Oftalmopat a diab tica Nefropat a diab tica Neuropat a diab tica COMPLICACIONES MACROVASCULARES Etiopatogenia Clinica y Diagnostico Tratamiento PIE DIABETICO COMPLICACIONES DIABETICAS AGUDAS CETOACIDOSIS DIABETICA S NDROME HIPERGLUC MICO HIPEROSMOLAR (SHH) ACIDOSIS LACTICA (AL)

2 HIPOGLUCEMIA BIBLIOGRAF A Apuntes de DIABETES MELLITUS Dr. M. L pez de la Torre _____ 3/58 COMPLICACIONES DIABETICAS CRONICAS Bajo el t rmino de COMPLICACIONES cr nicas de la DM se agrupa un conjunto de procesos causados a largo plazo por las alteraciones metab licas caracter sticas de la DM. Antes del descubrimiento de la insulina los diab ticos j venes habitualmente mor an en poco tiempo por COMPLICACIONES agudas hipergluc micas, antes de poder desarrollar COMPLICACIONES cr nicas.

3 La edad que alcanzaban los pacientes mayores con DM tipo 2 tampoco ofrec an una idea clara de hasta d nde era lesiva a largo plazo la DM. Desde el descubrimiento de la insulina y el desarrollo de los antidiab ticos orales las COMPLICACIONES cr nicas han constituido una verdadera pesadilla en estos enfermos, para los que las COMPLICACIONES agudas ya no constitu an un grave peligro. En los ltimos a os se han ido acumulando argumentos para pensar que la normalizaci n de los niveles de glucosa en sangre, aun en pacientes asintom ticos, frenan la aparici n y desarrollo de dichas COMPLICACIONES , culminando en los resultados de dos trabajos multic ntricos, el DCCT ( DIABETES Control and Complications Trial) para la DM tipo 1 en 1993 y el UKPDS (United Kindong Prospective DIABETES Study)

4 Para la DM tipo 2 en 1998, que comparan la evoluci n en pacientes con un estricto control gluc mico, con otros que siguieron un control menos estricto. Aun siendo esto cierto no todo es controlar la hiperglucemia en la etiopatogenia de las COMPLICACIONES cr nicas de la DM. Hay diab ticos con glucemias aceptables que desarrollan muchas COMPLICACIONES y otros con glucemias peores que no las desarrollan. Conforme se consigue tratar mejor la DIABETES MELLITUS aumentan las exigencias en cuanto a mejorar tanto la morbimortalidad como la alteraci n de la calidad de vida del paciente.

5 En la declaraci n de St. Vincent (1989) se estableci como uno de los objetivos fundamentales la reducci n de las COMPLICACIONES micro y macrovasculares en los pr ximos a os. Una clasificaci n de tales COMPLICACIONES se expone en la Tabla I. Denominamos COMPLICACIONES microvasculares a aquellos cuadros en los que predomina la afectaci n de la microcirculaci n. Por el contrario, si las alteraci nes se producen en los vasos de mayor calibre hablamos de COMPLICACIONES macrovasculares.

6 Incluimos adem s en la clasificaci n un tercer grupo en donde no existe afectaci n vascular. En algunos casos, la inclusi n de determinadas COMPLICACIONES en uno u otro grupo resulta complicada, debido a la participaci n en su g nesis de varios de los mecanismos patog nicos. COMPLICACIONES MICROVASCULARES La microangiopat a diab tica se define como la afectaci n de los peque os vasos producida por la DM y, a diferencia de la macroangiopat a, es caracter stica de esta enfermedad. En los vasos afectados por la microangiopat a vamos a encontrar una serie de alteraciones morfol gicas y funcionales reflejadas en la Tabla II.

7 Apuntes de DIABETES MELLITUS Dr. M. L pez de la Torre _____ 4/58 Fisiopatolog a de las COMPLICACIONES microvasculares Numerosos estudios han demostrado una relaci n causa-efecto entre la hiperglucemia y la aparici n de microangiopat a, por lo que un mal control gluc mico y un tiempo prolongado de evoluci n de la DM favorecen las alteraciones microvasculares. Aun as no todos los pacientes diab ticos desarrollan microangiopat a (en algunos a pesar de un mal control); ni la microcirculaci n de diversos rganos se afectan de forma simult nea, lo que sugiere otros mecanismos patog nicos, que act an de diversa forma sobre diferentes rganos.

8 Varias hip tesis fisiopatol gicas se barajan en la actualidad para explicar la g nesis de la lesi n microvascular en el diab tico (Fig 1): Glicaci n de prote nas. Se denomina glicaci n al proceso de glicosilaci n no enzim tica de una prote na. La hiperglucemia conduce a la glicaci n de diversas prote nas intra y extracelulares en una serie de reacciones secuenciales. La primera modificaci n consiste en la adici n de un monosac rido a un grupo amino libre, resultando en la formaci n de una base de Shiff.

9 Posteriormente se produce un cambio qu mico en dicha base, gener ndose una mol cula m s estable denominada producto de Amadori. El m s conocido de ellos es la HbA1C. Finalmente, el producto de Amadori es degradado, dando lugar a una serie de compuestos altamente reactivos, los cuales reaccionan con otros grupos amino libres y originan los productos de glicaci n avanzada (AGEs, del ingl s advanced glycation end-products). Esta ltima reacci n es irreversible y da lugar tambi n a la liberaci n de radicales libres.

10 Hay m ltiples estudios que relacionan la acumulaci n de AGEs con el desarrollo de COMPLICACIONES diab ticas. Los AGEs tienen una larga vida media y al acumularse alteran la estructura terciaria de muchas prote nas y, por ende, su funci n. A nivel capilar, la formaci n de AGEs disminuye la uni n del proteoglicano hepar n sulfato a la membrana basal, con lo que disminuye la carga negativa de sta y aumenta su permeabilidad a diversas macromol culas. Dicho problema de permeabilidad juega un papel importante en la microangiopat a diab tica.