EVOLUCION Y COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMIA …

1 EVOLUCION Y COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMIA VAGINAL SIN PROLAPSO PALABRAS CLAVE: histerectom a vaginal, ausencia de prolapso, COMPLICACIONES INTRODUCCI N La histerectom a es un procedimiento quir rgico de frecuente utilizaci n en la pr ctica obst trico-ginecol gica. En la ginecolog a actual las v as de abordaje pueden ser laparot mica, laparosc pica o ,2,3 La histerectom a vaginal se puede realizar en pacientes con prolapso genital o sin l, se considera un procedimiento muy seguro, que escasamente produce sangrados profusos y, por lo general permite una recuperaci n r pida en la paciente, con ambulaci n precoz y pronta reinserci n a sus tareas habituales, dom sticas y Inicialmente la histerectom a se realiz por v a vaginal, exclusivamente en casos de prolapso, t cnica que precedi a la histerectom a vaginal.

2 Fue descripta por primera vez en Egipto por Soranus de Ephesus5. A mediados del siglo XX, se desestimulo el uso de esta v a en favor de la abdominal porque permit a una inspecci n ocular directa del campo operatorio y una mejor protecci n de los ur teres entre otros argumentos. Sin embargo, algunas escuelas de cirujanos de piso p lvico en varias regiones del mundo, se dedicaron a rescatar, perfeccionar y divulgar la t cnica vaginal con un resurgimiento de esta en las dos ltimas d cadas con buenos Hoy en d a se utiliza la t cnica de Heaney7 con las modificaciones introducidas por la escuela brasile a de Londrina8. Hay estudios que informan que la histerectom a vaginal sin prolapso (HVSP) presenta ventajas sobre la t cnica laparosc pica y la v a abdominal9, en cuanto a menor tiempo operatorio, menores tasas de COMPLICACIONES , menores costos dados por un menor tiempo de incapacidad y de hospitalizaci n.

3 Se ha descripto adem s una curva de aprendizaje m s corta que la laparosc pica y sin los riesgos inherentes a la introducci n de los trocares y el ,11,12,13,14 OBJETIVO Evaluar, la evoluci n operatoria y postoperatoria de las pacientes que fueron sometidas a una histerectom a vaginal en ausencia de prolapso genital. MATERIAL Y METODOS Estudio de cohorte retrospectivo efectuado en pacientes a los cuales se les realizo una histerectom a vaginal sin prolapso en la Cl nica de la Familia III Pedro E. Sciretta de Villa Mar a C rdoba Argentina desde mayo del 2014 hasta junio de 2016. Se incluyeron pacientes de cualquier edad con patolog a uterina benigna, con tero m vil, que tuvieron un seguimiento m nimo de 6 semanas; los par metros demogr ficos preoperatorios incluyeron: edad (a os), n mero de partos y de ces reas, cirug as p lvicas ginecol gicas, los par metros intra operatorios incluyeron: morcelaci n (si o no), complicaci n intra quir rgica (si o no, cual), en el post operatorio se tuvo en cuenta: d as de internaci n, peso uterino (pesado por el pat logo), re internaci n, COMPLICACIONES en las primeras 6 semanas (si o no, cual).

4 Se excluyeron pacientes con sospecha de s ndrome adherencial p lvico severo de cualquier origen ( tero no m vil), infecci n activa del tracto genital, antecedentes de absceso tubo-ov rico, presencia de masa anexial, enfermedad maligna, prolapso genital y pacientes que requirieron cirug as del compartimiento anterior o posterior o cirug a de incontinencia de orina Concepto anat mico: La base de esta cirug a es reproducir quir rgicamente las condiciones que permiten un prolapso uterino. Es decir que en primer lugar, mediante la tracci n, que es moderada pero significativa, y luego mediante la ligadura y secci n de estructuras que conforman el aparato de sost n y fijaci n uterino, el tero descender hasta permitir su extracci n por v a vaginal. La tracci n, adem s de facilitar el acceso a un rgano introducido en la vagina, permite evidenciar m s claramente los tejidos y fascias que deber disecarse.

5 De esta forma, la disecci n de la fascia de Halban o vesicouterina, as como la apertura del Douglas, son pasos fundamentales en la histerectom a, ya que nos permite el manejo de ambas caras del tero, quedando anclado lateralmente por los parametrios, ya que su ligadura y secci n son fundamentales para permitir el descenso gradual del tero para su extracci n definitiva. Procedimiento: Preparaci n de la paciente: evacuaci n de la vejiga antes de iniciar el procedimiento en forma espont nea, no se realiza sondado vesical, ya que en caso de lesi n de la misma durante el procedimiento, se objetivara la salida de orina. No se realiza enema ni rasurado. Se utiliza profilaxis antibi tica con el esquema habitual para histerectom a. Posici n de la paciente: Para la correcta realizaci n de la t cnica es fundamental la posici n de la paciente Se coloca la paciente en posici n de litotom a forzada, utilizando unos estribos que permitan elevar las piernas de la paciente y avanzando la regi n gl tea unos cent metros por fuera de la camilla, de modo que todo el grupo quir rgico se ubique al frente del perin , en un mismo plano.

6 Se utiliza la t cnica de Heaney modificada: el instrumental es fundamental y se caracteriza por ser espec fico, adecuado, largo, fuerte y a traum tico. Este instrumental est constituido por valvas de separaci n (valva en bayoneta o Breisky y valva de peso de rama larga o Steiner-Auvard), pinzas de prensi n (Z Clamp o Kovac curvo y semicurvo) y pinzas para tracci n de tejidos con dientes largos (Lahey). sta es una cirug a que tiene un orden definido, que no ofrece posibilidad de muchas variantes, debido a que cada uno de los pasos permite realizar el siguiente, hasta as extraer el tero. Pasos: 1) Colpotomia posterior y apertura del fondo de saco de Douglas, se introduce valva de peso de rama larga o Steiner-Auvard, separando el recto del tero. 2) Colpotomia anterior, se realiza a nivel del repliegue de la vejiga por debajo de la mucosa vaginal, se procede a disecar el espacio vesico-uterino hasta donde sea posible, se coloca la valva de Breiky, separando la vejiga del tero.

7 3) Secci n y ligadura de los parametrios cardinales, el ligamento tero-sacro y la c pula vaginal, quedando unidos entre s . 4) Ligadura y secci n de los vasos uterinos 5) Apertura del repliegue peritoneo vesical y exteriorizaci n del tero, se ligan los ped culos superiores (trompa de Falopio, el ligamento redondo y dependiendo si queremos conservar o no los ovarios, el ligamento utero-ov rico o el lumbo-ov rico). En caso de que el tero no se exteriorice se proceder a realizar algunas de las t cnicas de morcelaci n, hasta llegar a los ped culos superiores, antes de realizar dicha morcelacion es conveniente suturar la hoja anterior y posterior del peritoneo. 6) Revisi n de hemostasia y cierre de la c pula vaginal. 7) Colocaci n de sonda vesical. En todos los casos, el procedimiento fue realizado por el mismo cirujano se incluye en esta serie la curva de aprendizaje.

8 RESULTADOS: La poblaci n fue de 44 pacientes, con un promedio de edad de 45,5 a os (R 37-75), el 52,2 % de las pacientes presentaban antecedentes de ces reas previas y cirug as ginecol gicas, al 70,45 % se le realizo alguna t cnica de morcelaci n, el peso uterino promedio fue de 180 123 gramos (R 25-650). En total 5 pacientes presentaron COMPLICACIONES (11,3%), una fue intraoperatoria que correspondi a una lesi n vesical (2,27%), no se presentaron COMPLICACIONES inmediatas, tres COMPLICACIONES mediatas (6,81%) que correspondieron a hematomas de c pula vaginal, de los cuales uno se resolvi solo, otro fue drenado por vagina; en este caso la paciente obesa y EPOC a la cual se le sobre agrego una complicaci n pulmonar (atelectasia y neumon a) y otro requiri una laparoscopia, se observ un granuloma de c pula como complicaci n tard a (2,27%).

9 Hubo 6 casos de infecci n del tracto urinario (ITU) ( ), los cuales ocurrieron en la primera mitad de la serie, luego se rot el esquema de antibi tico profilaxis de clindamicina a cefazolina 2gr prequir rgico El 95,46 % (42) de las pacientes tuvieron una estancia hospitalaria de 24 hs. EDAD 45,5 (R 37-75) CIRUGIAS PREVIAS PELVICAS 52,2% PESO UTERINO 180 123 gramos (R25-650) MORCELACION 70,4% COMPLICACIONES INTRA OPERATORIAS 1 (2,27%) LESION VESICAL COMPLICACIONES MEDIATAS 3 (11,35%) HEMATOMAS DE CUPULA VAGINAL COMPLICACIONES TARDIAS 1 (2,27%) GRANULOMA DE CUPULA VAGINAL INFECCION TRACTO URINARIO 6 (13,35%) ESTANCIA HOSPITALARIA < A 24 HS 42 (95,46%) DISCUSI N A medida que la cirug a m nimamente invasiva se sigue desarrollando, los cirujanos deben ser cada vez m s exigentes en la elecci n de la t cnica quir rgica m s segura y rentable adecu ndose a cada paciente en particular.

10 La histerectom a vaginal se puede realizar con xito incluso en situaciones dif ciles como la cirug a p lvica anterior, teros grandes,15,16,17 la nuliparidad, en ausencia de prolapso o de obesidad. Algunos autores la consideran la v a de abordaje principal en casos de patolog a benigna del tero18,19,20 Luego de este trabajo se proceder a realizar una modificaci n en la t cnica quir rgica que consistir en realizar unos puntos entre la hoja posterior del peritoneo y la pared de la vagina luego de la colpotomia posterior para verificar una correcta hemostasia antes de colocar la valva de peso, ya que la principal complicaci n (6,81%) fue el hematoma de la c pula vaginal. CONCLUSI N: Nuestra casu stica muestra una frecuencia de 11,3 % de COMPLICACIONES relacionada con la t cnica quir rgica y del 13,3% con la instrumentaci n vesical, porcentaje que disminuyo dr sticamente luego de la rotaci n del esquema de antibi tico profilaxis, porcentajes que son similares a otros que es una t cnica segura, reglada y reproducible.